1- Farmacoterapia
La base de la terapia farmacológica es tratamiento preventivo, no es útil usar tratamientos abortivos debido a la brevedad de los ataques. La mayoría de estos tratamientos no cuentan con buena calidad de evidencia para su uso, sin embargo, la experiencia clínica ha sido aceptable y seguro. Se prefiere monoterapia, algunos pacientes requerirán de múltiples fármacos para adecuado control.

A- Tratamiento de exacerbaciones
Un ataque único es generalmente demasiado corto para ser tratado por intervención médica, en algunas ocasiones puede presentarse alta frecuencia de ataques que requiere tratamiento abortivo intravenoso a la brevedad. Las opciones terapéuticas con evidencia hasta el momento son inyecciones de lidocaína en zonas gatillo, infusión intravenosa de lidocaína, fenitoína o fosfofenitoína. (19)
La fenitoína se administra a 15-20 mg/kg intravenoso a una velocidad máxima de 2 mg/kg/min o 150 mg/minuto. Efectos adversos incluyen: bloqueo de conducción cardíaca, reacciones de hipersensibilidad, urticaria, cefalea, nistagmo, somnolencia y fatiga. (20, 21)
Un estudio retrospectivo analizó el efecto de fosfenitoína en exacerbaciones de NT, se administró 750 mg a 20 pacientes. Se observó una disminución significativa de dolor, con EVA inicial de 10 y números reportados de 2.35, 0.65, 0.15, 2.0, 4.3 a los 15, 30, 60 minutos y 12 y 24 horas, respectivamente. Se presentó solamente mareo leve, aunque todos los pacientes pudieron deambular dentro de los 60 minutos de administrado el fármaco. (22)
El tratamiento con lidocaína intravenosa está descrito como efectiva en dosis de 5 mg/kg en infusión continuo, administrada en una hora. Efectos adversos incluyen: depresión cardíaca, hipotensión y arritmias. (23)
También se puede colocar lidocaína al 10% intranasal (intraoral en su defecto), lidocaína al 5% sobre área gatillo e infiltración local con lidocaína al 2% con epinefrina en áreas gatillo. (24)
Un estudio retrospectivo comparó el uso de lacosamida y fenitoína intravenosos para exacerbaciones de dolor en NT, (25) el análisis de 144 casos encontró efectividad de alivio de dolor de 77.8 % y 72.8 % (P = 0.497) en los grupos de lacosamida y fenitoína, respectivamente. Mientras que los efectos adversos fueron de 1.6 % y 12.3 % (P = 0.023).
El uso de lacosamida también se asoció con menos readmisiones a 6 meses, tiempo a readmisión y alivio de dolor en visitas de seguimiento.
Se han descrito también bloqueos en el área de urgencias para exacerbaciones de NT refractaria, los bloqueos utilizados son: supraorbitario junto con auriculotemporal. En este estudio de serie de casos, siete de nueve pacientes fueron libres de dolor de forma inmediata con 6 de 9 pacientes presentando alivio de dolor sostenido hasta a 8 meses (3 pacientes dolor tolerable con apoyo de medicación adyuvante y 2 pacientes estando libre dolor). (26)

B- Tratamiento Crónico
a. Alternativas Farmacológicas de primera línea
La primera línea de tratamiento farmacológico recomendada por Academia Americana de Neurología es carbamazepina y oxcarbamazepina, proveen adecuado control inicial de dolor en hasta 90 % de los pacientes con reducción de intensidad y frecuencia de ataques con número requerido para tratar (NNT) de 1.8 (27).
Ambos causan un bloqueo de canales de sodio en membranas neuronales durante estimulaciones de alta frecuencia, reduciendo la propagación de señal eléctrica y limitando la actividad ectópica. (28)
A pesar de buena respuesta puede que no sea sostenida a largo plazo debido a inducción de enzimas hepáticas y taquifilaxia, necesidad de aumento de dosis y mayor riesgo de efectos adversos con uso prolongado. (1)
Los niveles terapéuticos sanguíneos son de 4 a 12 μg/mL. Si no se responde adecuada a una de las dos se puede intentar con el otro fármaco (200 mg carbamazepina es equivalente 300 mg oxcarbamazepina), sin embargo, si una de las dos tiene como consecuencia reacción no debe de intentarse el otro ya que existen reacciones cruzadas con probabilidad alta entre las dos. (29)
La oxcarbamazepina es metabolizado por enzimas citosólicas (a diferencia por procesos oxidativos por citocromo P450 de carbamazepina) con menor riesgo de interacciones farmacológicas. (28)
La desventaja de estos fármacos son sus efectos adversos que causa suspensión de tratamiento en hasta 40 % de los pacientes. Ambos fármacos presentan múltiples interacciones farmacológicas, migrañas, mareo, náusea y vómito, depresión sistema nervioso central, hiponatremia. Está descrito, Síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica con el alelo HLA-B*1502, la cual ha resultado común en población China Han.
La oxcarbamazepina podría ser preferida por menor interacción farmacológica y mejor tolerabilidad.

b. Alternativas Farmacológicas (segunda línea)
i. Lamotrigina
Su potencial en el tratamiento de NT es mediante bloqueadores de canales de sodio, inhibición canales calcio activados por alto voltaje tipo N y P y aumento de corrientes repolarizantes de potasio. Ha sido reportada como monoterapia o una terapia adicional a otros fármacos. Suele tener menos efectos adversos que otros fármacos, la dosis se debe de escalar paulatinamente para evitar cambios cutáneos. Se presenta el síndrome de Stevens-Johnson en uno de cada 10,000 pacientes. (30) Existe recomendaciones de lamotrigina como adyuvante o monoterapia para manejo de dolor de NT (31).

ii. Gabapentina/Pregabalina
Gabapentinoides tienen posible efecto analgésico con acción sobre subunidad alfa-2-delta de canales calcio regulados por voltaje (VGCCs) con reducción de transmisión de neurotransmisores y excitabilidad neuronal mediante agonismo GABA. También existe acción de estabilización membranal por efecto selectivo sobre conductos lentos de canales de Na+. Existe también supresión de receptores espinales de N-metil-d-aspártico (NMDA), activación canales potasio con hiperpolarización neuronal, inhibición vías serotonérgicas y activación de vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas. (32-34) Siguen siendo recomendados como adyuvantes para el tratamiento de mantenimiento para NT.

iii. Fenitoína
Fue el primer fármaco utilizado para el tratamiento de NT en 1942, (35) se usó hasta que se demostró mejor efectividad de carbamazepina en 1959. Se considera un bloqueador débil de VGCCs a potenciales de membrana hiperpolarizadas pero su acción inhibitoria es potenciada con despolarización membrana sostenida y durante actividad de canal de alta frecuencia (36). Sigue siendo medicamento utilizado para casos de exacerbación de dolor como rescate intravenoso o de enfermedad refractaria (37). Su uso crónico no es recomendado por alto perfil de complicaciones a largo plazo.

iv. Baclofeno
Es un agonista receptor GABAB que actúa sobre la subunidad beta de receptores expresados en neuronas a nivel de médula espinal y cerebro. Puede ser útil en pacientes que padecen esclerosis múltiple con NT y que consumen ese fármaco para tratamiento de espasticidad. Cuando es utilizado para tratamiento de NT, reduce el número de episodios dolorosos y prolonga la remisión (38). Su uso es limitado por efectos adversos (25-75 %) secundario a una ventana terapéutica reducida, incluyen: debilidad muscular, nausea, somnolencia y parestesias (39). Un retiro abrupto de la toma del fármaco puede causar un síndrome de abstinencia severo presentando con complicaciones que ponen en riesgo la vida (hipertermia, hiperreflexia, alucinaciones, cefalea, delirium, crisis epilépticas y falla multiorgánica) (38).

v. Botox
Una nueva terapia descrita recientemente es el uso de toxina botulínica inyectada en zonas gatillos. La toxina botulínica tipo A (BTX-A) es una neurotoxina derivada de la bacteria Clostridium botulinum, la cual inhibe la liberación de acetilcolina en las uniones neuromusculares, causando relajación de los músculos, reducción secreción de neurotransmisores moduladores nociceptivas periféricas, reducción de sensibilización central por glutamato y/o sustancia P, así como reducción de expresión de canales iónicos en el núcleo trigeminal espinal. (40-42)
Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego investigó la eficacia del tratamiento de botox para NT. Se administró toxina botulínica tipo A intradérmica y/o submucosa en distribución de área dolorosa, con un total de 75 U en 15 sitio de inyección; el grupo placebo se realizó lo mismo, pero con solución salina 0.9 %. Pacientes con >50 % reducción en escalas visual analógicas (EVA) fue el desenlace primario y se consideraron respondedores a tratamiento. Hubo repuesta a tratamiento en 68.18 % del grupo toxina botulínica tipo A y 15 % grupo placebo, se reportó mejoría significativa en 77.27 % grupo toxina botulínica tipo A y 20 % grupo placebo y reducción de frecuencia de ataques en grupo toxina botulínica tipo A (todos estadísticamente significativo) (43).
Un estudio aleatorizado por Liu et al comparó efectividad de toxina botulínica tipo A en pacientes mayores de 80 años (n = 14) y menores de 60 años (n= 29). Se utilizaron dosis desde 30 U hasta 200 U y desde 45 U hasta 150 U en pacientes de <60 años y >80 años, respectivamente. Un mes de seguimiento posterior al tratamiento, las escalas visual analógicas (EVA) disminuyeron de 8.5 a 4.5 (>80 años) y 8.0 a 4.0 (<60 años) de forma estadísticamente significativa. (44) Se ha comparado dosificación única versus dosis repetidas (2 citas para colocación de toxina botulínica tipo A) en tratamiento de NT. En ambos grupos, la tasa de respuesta a fármaco y escalas de dolor fueron similares y no estadísticamente significativo. También se observó que la duración de eficacia fue significativamente prolongada en el grupo de dosis única, por lo que se recomienda ese esquema para aplicación de toxina botulínica tipo A en paciente con NT. (45) Un estudio retrospectivo de Zhang et al. (46) encontró efectividad de toxina botulínica tipo A para tratamiento de NT, siendo efectivo (reducción escala visual analógica 50-70 %) en 20.4 %, significativamente efectivo (reducción dolor >75 %) en 13.8 % y completamente efectivo (reducción dolor 100%) en 54.6 %; teniendo una tasa efectiva general de 89.4 %. Se observó mejor respuesta a tratamiento en pacientes jóvenes (<70 años) y con dosis más altas. Un estudio retrospectivo de Wu et al. encontró lo contrario con la edad >50 años teniendo una asociación independiente con responder a tratamiento con toxina botulínica A para NT (P = 0.02) (47).
Las últimas recomendaciones son utilizarlo como monoterapia, terapia adyuvante o en casos refractarios. Un estudio respectivo reciente de Asan et al encontró que la toxina botulínica A es también efectiva para el tratamiento de NT relacionado con esclerosis múltiple, con tasas de respuesta terapéutica similares a NT primaria (48).

vi. Lacosamida
Es un bloqueador de canales de sodio de voltaje de una forma lenta con un perfil menor de efectos adversos comparado con otros fármacos anticonvulsivantes. Se ha utilizado en casos de NT refractario a otros tratamientos. Un estudio retrospectivo de Muñoz-Vendrell (50), concluyó que esta era efectiva y relativamente segura para tratamiento del dolor refractario de NT después de un fracaso de tratamiento de primera línea. En 86 pacientes, se consiguió alivio de dolor en 57/86 (66 %) casos, con 28/86 (33 %) pacientes presentando efectos adversos (todos leves).

vii. Vixotrigina
Es un bloqueador de canales de sodio selectiva de canal Na 1.7 dependiente de estado, con buen perfil de tolerabilidad en estudios clínicos de fase 1 y 2a, actualmente se encuentra en estudio la utilidad de esta para NT en estudios fase 3. (51)

viii. Eslicarbazepina
Es un metabolito activo de oxcarbamazepina aprobado en Europa en 2009 y por la FDA en el 2013 para crisis epilépticos de inicio focal. En el 2018, un estudio retrospectivo analizó su efectividad para el tratamiento de NT donde resultó ser efectivo (escala visual analógica de 9.5 a 2.4 (p < 0.001) y frecuencia semanal de paroxismo de 70 a 0.37 (p < 0.001)), seguro y bien tolerado para tratamiento de NT (52). ix. Erunumab Es un anticuerpo monoclonal contra receptores del péptido relacionado con genes de calcitonina (CGRP) aprobado para tratamiento preventivo de migraña. Un estudio (53) aplicó este tratamiento en 10 pacientes con NT refractaria donde se reportó una reducción significativa de dolor y mejoría global de calidad de vida a 6 meses. Existen múltiples estudios activos analizando a fondo esta nueva terapéutica para NT. 2- Procedimientos Neuroquirúrgicos Por lo general, no existe consenso cuando debe de considerarse intervención quirúrgica. Se sugiere que por lo menos se utilice carbamazepina o oxcarbamazepina junto con un fármaco de segunda línea, ambos a dosis máximas (con tolerancia de efectos adversos) (31). La segunda línea terapéutica es quirúrgica y se reserva para paciente con dolor incontrolable tratado con fármacos o en aquellos que tienen efectos adversos relacionados a medicamentos. Las tres técnicas quirúrgicas principales son DMV, procedimientos percutáneos (microcompresión con balón), inyección de glicerol, termocoagulación radiofrecuencia y radiocirugía estereotáctica. A) Invasivo y no ablativa a. Descompresión microvascular (DMV) Es la primera línea de tratamiento con mejores desenlaces a mediano y largo plazo. Es el tratamiento de elección para NT clásica, para idiopática la DMV y procedimientos de ablación son primeras opciones equivalentes, si no hay contacto neurovascular los procedimientos de ablación son de elección de primera línea (31). La DMV es un procedimiento microquirúrgico no ablativo, a través de abordaje retrosigmoideo, donde se exploran las relaciones en cisterna cerebelopontino. Frecuentemente, existen compresiones del nervio trigémino por la arteria cerebelosa superior o el complejo de la vena petrosa superior (49). Una vez identificado sitio de compresión, se diseca la arteria del nervio, se transpone y se separa del nervio con politetrafluoroetileno (Teflón). Si no se identifica compresión neurovascular durante intervención, se realiza rizotomía retroGasseriano por sección o compresión transitoria del nervio (54). El control del dolor inicial es variable, del 80-96 %. (55) Desenlaces tardíos reportan libre de dolor en hasta 70 % de los pacientes. (56) Puede ser de utilidad limitada en la población geriátrica por complicaciones relacionados al procedimiento anestésico-quirúrgico. Factores que predicen una adecuada respuesta a tratamiento incluyen: compresión neurovascular identificado, puntos de gatillo para dolor, sexo masculino, ausencia de compresión venosa y menor duración de enfermedad (57). Presenta mayor riesgo, con las siguientes complicaciones: parálisis pares craneales (4 %), anacusia (1.8 %), hipoestesia facial (3 %), meningitis (0.4 %), edema/hemorragia/infarto cerebral (0.6 %), anestesia dolorosa (0.02 %), muerte (0.3 %) (58, 31). En una revisión reciente, la tasa de mortalidad fue de 0.3 %, complicaciones neurológicas mayores 0.4 % y prolongación de estancia hospitalaria en 2.8 %. Predictores independientes de cualquier evento adverso fueron ASA III-IV y procedimientos quirúrgicos largos. Predictores de reingreso posoperatorias fueron clasificación ASA alta, diabetes mellitus y tiempos operatorios altos (59). Una revisión retrospectiva encontró una tasa de complicaciones severas en el 1.17 % de pacientes (N = 596 pacientes) presentando: infarto cerebelar con hidrocefalia aguda, infarto cerebelar y de tallo cerebral con hidrocefalia e infección intracerebral, hematoma subdural supratentorial y edema cerebelar con hidrocefalia aguda. De estos, 1 paciente falleció y 1 permaneció en estado vegetativo, los otros cinco fueron egresados a domicilio (60). Un estudio prospectivo de Mizobuchi et al (61) evaluó desenlaces a corto y largo plazo, así como complicaciones en pacientes en que se les realizó DMV para tratamiento de NT. El estudio analizó a 166 pacientes, se consiguió alivio completo de dolor en 78.9 %, se presentó mortalidad de 0 % y complicaciones en 16.3 %. El seguimiento a largo plazo se completó en 155 pacientes (93.4 %) con tasas de alivio completo de dolor en 80 % y complicaciones en 5.2 %. Concluyeron que en manos de neurocirujanos expertos la DMV alcanza altas tasas de curación y que las complicaciones son raras y usualmente transitorias. Factores de riesgo para presentar recurrencia según un metaanálisis reciente son: síntomas atípicos, ausencia de surco neuronal, compresión no arterial, 50-60 años y mayor duración de enfermedad (62). Un estudio retrospectivo de Li et al (63) comparó desenlaces en pacientes con NT tratados con DMV y radiocirugía estereotáctica. Se analizaron 111 pacientes en grupo DMV y 103 pacientes radiocirugía estereotáctica, el análisis de regresión ordinal multivariado encontró puntaje BNI I-II (P=0.365) y III (P=0.736) es alcanzable con DMV o radiocirugía estereotáctica; sin embargo, puntaje BNI IV (P=0.031) y V (P=0.022) eran más asociados con grupo radiocirugía estereotáctica. Del grupo de DMV, 6 % y del grupo radiocirugía estereotáctica 26 % desarrollaron recurrencia del dolor y requirieron una segunda intervención. Nueve de 10 pacientes que entraron a DMV después de radiocirugía estereotáctica fallida tuvieron alivio completo de dolor. b. Neurólisis Interna Es una técnica quirúrgica con abordaje abierta en fosa posterior, donde se realiza división longitudinal de la raíz sensitiva de la raíz del NT, y la distancia depende de la morfología individual del NT. Un estudio retrospectivo de 27 pacientes encontró alivio inmediato de dolor en 92.6 % de los casos, no se realizó seguimiento a largo plazo. Como efecto adverso, el 88.9 % de los pacientes presentaron entumecimiento o hipoestesia de cara ipsilateral. (64) Otro estudio retrospectivo con 8 pacientes encontró que con la neurólisis interna el 100 % de pacientes estaban libre de dolor en el posoperatorio inmediato y a 3 meses de seguimiento, a los 6 meses 75 % persistía libre de dolor. (65) Un estudio por Sabourin et al (66) retrospectivo analizó a 32 pacientes, 19 de ellos entrando a DMV + neurólisis interna y 12 a solamente neurólisis interna. Presentaron excelentes resultados, concluyendo que la neurólisis interna con o sin DMV es una opción de tratamiento para pacientes cuidadosamente seleccionados con NT. B) Invasiva y ablativa Terapias ablativas se definen como procedimientos que tienen como objetivo la destrucción del nervio trigeminal mediante lesión controlada por distintos medios (físicos, químicos, radiofrecuencia, etc.). Algunos pacientes con NT clásica son pobres candidatos a DMV: Pacientes con esclerosis múltiple, pacientes con terapia médica fallida, pacientes frágiles o de edad avanzada con pobre tolerancia para procedimiento quirúrgico, pacientes con ausencia de contacto neurovascular demostrado por estudios de imagenología de alta resolución. En estos pacientes, la rizotomía trigeminal percutánea es una opción atractiva. En general, la técnica consiste en inserción percutánea hacia la cueva de Meckel con denervación mediante distintas técnicas/mecanismos. Se usan los puntos de referencia de Haertel para entrar al foramen usando punto de entrada dos centímetros laterales y un centímetro inferior de la esquina de la boca y escogiendo trayectoria hacia intersección de línea media pupilar y trago. Se puede confirmar posición correcta con retorno de líquido cefalorraquídeo y/o reflejo mandibular. Una vez con adecuada localización, se produce una lesión mediante las diferentes técnicas descritas a continuación. Se cree que la neurólisis química causa lisis selectiva de la vaina axonal sobre fibras nerviosas dañadas y previene la descarga neuronal aberrante o que la normalización de sumación temporal de potenciales sinápticos dentro del ganglio trigeminal causa reducción de dolor (67). Los distintos tratamientos percutáneos son seguros y efectivos y proveen una adecuada tasa inicial de alivio de dolor. Aunque la DMV sigue siendo el estándar de oro, las técnicas percutáneas tienen su lugar en el abordaje terapéutico de esta enfermedad. a. Rizólisis por balón (medio físico) En 1983, se describió por primera vez la inserción exitosa percutánea de catéter de balón Fogarty para comprimir el ganglio trigeminal (68). La inflación del balón causa lesión mecánica al ganglio trigeminal y raíces pregangliónicas mediante lesión selectiva de fibras nociceptivas medianas y grandes mientras son conservadas fibras pequeñas, lo cual permite preservar función motora y sensitiva y teóricamente, el reflejo corneal. Es una excelente opción de tratamiento en pacientes con contraindicación para otros procedimientos más invasivos o de mayor edad. Tiene ventajas de ser de bajo costo, simple de realizar y se realiza bajo anestesia general. Consiste en insertar aguja 15 G en foramen oval avanzando un balón Fogarty tamaño 4 guiado con fluoroscopio y con paciente bajo anestesia general. Se infla balón con medio de contraste con volumen de 0.7-0.75 cc y presión de 1000-1200 mm Hg, se mantiene durante 60-10 segundos (69). El punto crucial de esta técnica que es equitativo a éxito quirúrgico es tomar una forma de “pera”, visualizado por fluoroscopio con el balón dentro de la cueva de Meckel (70). La tasa de respuesta inicial 94 % pero con recurrencia al año de 25 % y a largo plazo 69 %. La tasa de recurrencia varía de 25.4 % a 1 año y 19.2-25.4 % a 5 años. Otro estudio retrospectivo encontró una tasa de alivio inmediato de dolor en 97.1 % de los pacientes. (71) Un estudio retrospectivo comparó la efectividad de compresión percutánea con balón con DMV en 98 pacientes, (72) con un resultado de que no hubo diferencias significativas de alivio de dolor o eficacia a largo plazo entre los dos grupos (P>0.05). La tasa de complicaciones fue significativamente menor en grupo de compresión percutánea con balón comparado con DMV (3.77 % vs 17.78 %, P <0.05). Un estudio prospectivo comparando múltiples procedimientos percutáneos para tratamiento de NT encontró que, de todas, la compresión percutánea con balón fue la técnica que presentó mayor alivio de dolor durante mayor tiempo. (73) En comparación con otras técnicas percutáneas, esta se realiza bajo anestesia general (optimiza comodidad de paciente), no requiere cooperación del paciente y es selectiva para fibras mielinizadas grandes y medianas (preservando fibras pequeñas). La inserción de balón percutánea asistida por robot es un método seguro y eficaz. Un estudio prospectivo aleatorizado encontró que, en comparación con técnica anatómica guiado por fluoroscopio, el asistido por robot tuvo mayor tasa de éxito de punción al primer intento, mayor número casos exitosos, menor uso de rayos X, mejor eficacia a corto plazo y menos complicaciones relacionadas al procedimiento (74). El procedimiento no genera un alivio inicial de dolor, esto puede ser secundario a diferencias en tamaño de cueva de Meckel, diferencias en presión alcanzada con balón y diferencias en tiempo de compresión. Factores de buen pronóstico para determinar eficacia de la compresión son: dolor en solamente una división, ausencia de intervenciones previas, tiempo de compresión menos de cinco minutos y balón en forma de pera. Las complicaciones descritas son: entumecimiento facial (4.6-40 %), disestesia (1-11.4 %), debilidad músculo masetero (59 %), parestesias (9 %), diplopía (<2 %), anestesia dolorosa (0-3.4 %), meningitis aséptica (0.7 %) y bacteriana (0.7-1 %) (23,98). También al momento de inflar balón puede presentarse cambios hemodinámicos (presión arterial y/o frecuencia cardíaca) debido a reflejos cardíacos secundario a compresión del nervio trigémino. b. Rizólisis por Radiofrecuencia (medio térmico) Técnica mínimamente invasiva para tratamiento NT que es segura y efectiva. La técnica habitual consiste en identificar el foramen oval usando fluoroscopio en vista submental hasta llegar al ganglio semilunar y coagular el nervio trigémino. El principio por el cual actúa es destrucción del tejido nervioso con altas temperaturas (mayor de 90°C) o modulación de la función nociceptiva del nervio con temperaturas más bajas mediante inhibición de fibras C y modulando liberación de mediadores inmunitarias inflamatorias (menor de 42°C). Se inserta aguja 20 G con punta activa de radiofrecuencia colocado dentro de cueva de Meckel en abordaje de coaxial. Dependiendo de la técnica, se aplica en ese momento la radiofrecuencia. La radiofrecuencia puede generarse en forma continua (RFC), en pulsos (RFP) o combinada (RFCC). En caso de RFC, la fricción y vibración producen calor, causando termocoagulación y desnaturalización proteica con necrosis en el tejido diana. En la RFP, se emplea una menor temperatura y se transmite la energía en forma de pulsos o intervalos, involucra la generación de 20 milisegundos de corriente pulsado con período silente de 480 milisegundos a 42 grados Celsius. Se considera una técnica más segura, pero tiene mayor incidencia de recurrencia. En contraste, la CRFT es un procedimiento percutáneo que involucra ablación térmica de ganglio Gasseriano, usualmente entre 65 y 80 grados Celsius. Las tasas de curación con RFC y RFP no tienen diferencias significativas, pero RFC es más efectiva que la RFCC. Entre RFP y RFC tampoco hay diferencias significativas en cuanto a complicaciones y en general aumentan conforme se aumenta la temperatura del tratamiento, fueron: disestesia, anestesia dolorosa (0.6-0.8 %), debilidad músculo masetero (4 %), entumecimiento facial, queratitis (2 %) (75). La técnica tiene múltiples ventajas: buenos resultados en cuanto a resolución de dolor, menor trauma y riesgo. Está indicado en pacientes con contraindicaciones para cirugía, especialmente pacientes geriátricos y/o con múltiples comorbilidades. Un estudio retrospectivo por Gunduz et al concluyó que la radiofrecuencia percutánea es un tratamiento efectivo para NT, especialmente de forma inicial con una efectividad de hasta 92 % y mejoría importante en pacientes con enfermedad avanzada. Con el paso del tiempo la efectividad del tratamiento disminuye, aun así, puede repetirse la intervención con excelentes resultados. (76) Otro estudio que incluyó 100 pacientes encontró una tasa de éxito del 98 % a una media de seguimiento a 12 meses. (77) Un estudio publicado en la revista de Cirugía Craniofacial en 2020 reportó que la radiofrecuencia era costo efectivo comparado con DMV para el tratamiento de NT (78). Un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado comparó ablación con radiofrecuencia percutánea con placebo para tratamiento de NT. Se aplicó radiofrecuencia 75°C durante 60 segundos mientras que en grupo placebo se dejó en lugar 60 segundos sin aplicación de radiofrecuencia. A un mes de seguimiento, el dolor en escala visual analógica disminuyó de 9.2 a 0.7 en el grupo de radiofrecuencia y 8.9 a 5.8 en grupo placebo (79). Un estudio clínico observacional multicéntrico buscó evaluar la eficacia a largo plazo de radiofrecuencia a diferentes temperaturas. Se encontró que una temperatura óptima debe seleccionarse de acuerdo a las ramas del nervio trigémino afectadas. Si V1 está involucrada, se recomienda 60-65 °C, 72 °C para V2 y 75 °C para V2/V3. Para RFP, se recomienda 45-50 °C para pacientes geriátricos. (80) Un estudio retrospectivo buscó encontrar factores de riesgo para recurrencia de dolor en pacientes con NT tratados con termocoagulación con radiofrecuencia percutánea. Se encontró que las siguientes eran factores de riesgos significativos: dolor facial atípico, Barrow Neurological Institute (BNI) clase II/III, hipoestesia facial previo a procedimiento o antecedente de ≥2 intervenciones previas (81). Un estudio retrospectivo reciente (82) observó que los desenlaces entre rizólisis por balón y radiofrecuencia son igual de efectivas para alivio inicial de dolor (84.2%) y supervivencia libre de recurrencia (aproximadamente 450 días) con una incidencia baja de complicaciones (22.2%) y sin casos de muertes asociadas. c. Rizólisis con inyección de químicos (medio químico) El uso de inyecciones periféricas de alcohol se ha utilizado para el tratamiento de NT desde principios del Siglo XX. Se empleó de forma parcialmente exitosa, sin embargo, con una alta tasa de incidencia de complicaciones severas. En la búsqueda de alternativas químicas se empezó a utilizar fenol y glicerol. El fenol se ha utilizado como agente neurolítico desde 1926, sus mecanismos de acción incluyen desnaturalización de proteínas, pérdida de contenido grasa celular y separación de vaina de mielina del axón llevando a destrucción neural selectiva, atrofia muscular y necrosis. Su uso para tratamiento de NT está descrito desde los años 60s (83), con efectividad aceptable, no existen estudios de actualización o recientes utilizando este agente. (84) Por su alto perfil de toxicidad, su uso más común ha sido con pacientes paliativos con cáncer en estadio terminal. El glicerol es un líquido viscoso, sin color y sin olor. A concentraciones (>99 %), es altamente hipertónica y causa neurólisis mediante fragmentación de mielina o directamente mediante penetración al perineuro. La técnica consiste en la inyección de 0.2-0.5 cc de 99.9 % glicerol anhidroso en el ganglio Gasseriano a través aguja 20 G insertado a través foramen oval. Se puede realizar por vía percutánea o por vía abierta bajo visión microscópica. El drenaje de contraste puede ser por flujo pasivo de la cisterna o regresando a la posición supina. La inyección de glicerol se realiza con paciente en posición sedente. Para dolor multidivisional se inyecta el volumen completo de glicerol. Para dolor de V1, se inyecta glicerol antes del drenaje completo de material de contraste. Glicerol es relativamente menos denso que contraste y subirá del mismo, tratando selectivamente V1. De forma similar para aislar V3, solamente 1/3 de volumen cisternal de glicerol es utilizado. Después de la inyección, el paciente se queda en posición sedente durante varios minutos.

Se ha reportado una tasa de éxito del 92.1 %, con una duración del efecto en promedio de 11 meses con un tiempo promedio de reinyección de 23 meses. La principal complicación reportada fue el entumecimiento facial (23.3-72 %). También se ha presentado disminución de la sensación corneal (16 %), anestesia dolorosa 0-5 %, debilidad masticatoria 0-4.1 % y meningitis aséptica (0.12-3 %) o bacteriana (1.5-1.7 %) (86). La desventaja principal es el tiempo que tarda en presentarse mejoría sustancial, hasta 7-19 días, así como altas tasas de falla primaria y recurrencia. Esta técnica también se ha realizado de forma exitosa con uso de tecnología de Neuronavegación electromagnética sin marco estereotáctico (87).

Un estudio retrospectivo de cohorte de Bethamcharla et al (88) analizó el desenlace de ablación con glicerol en 45 pacientes con 66 procedimientos. Demostró que 87.9 % de los pacientes tratados con glicerol presentaron con BNI score de I (alivio de dolor sin medicación) aproximadamente a los 10 días de aplicado el tratamiento. A un seguimiento mediano de 3 años, 18 procedimientos (27.3 %) resultaron en un BNI I, 12 procedimientos (18.1%) resultaron en un BNI IIIa y 36 procedimientos (54.5 %) resultaron en BNI IIIb-V. El tiempo mediano libre de dolor sin medicación fue de 1.5 años.

Una técnica nueva descrita recientemente involucra medir el volumen de la cueva de Meckel intraoperatorio e inyectar un volumen equitativo en la cueva de Meckel de forma que cada paciente recibe un volumen personalizado de glicerol. Esta técnica es segura y efectiva comparado con desenlaces reportados en la literatura con volúmenes estándar de glicerol. Un estudio retrospectivo encontró una tasa de alivio de 85 % general y 92 % en casos de NT típica. Duración mediana libre de dolor fue de 63 meses en casos de NT típica versus seis meses en casos NT secundarios. La presencia de hipoestesia postprocedimiento fue altamente predictivo de duración prolongada libre de dolor (mediana 95 meses versus 8 meses libre de dolor; p=0.00003) (89).

d. Neurectomía
Involucra la desconexión quirúrgica de ramas periféricas del nervio trigémino. Suele ser opción de rescate para pacientes con múltiples tratamientos fallidos. Se realiza una avulsión parcial de ramos distales del nervio trigémino (frecuente nervio alveolar inferior), ofrece baja calidad en alivio de dolor, ofreciendo control a corto y mediano plazo, no considerada como opción terapéutica de primera línea.
Tasas iniciales de alivio de dolor varían entre 90 % a 97.6 % para todas las técnicas, a 3 años la tasa de alivio de dolor disminuye a 53-69 % con entumecimiento severo en 20-23 % de los pacientes. Presentan notables tasas de recurrencia (hasta 26 % en período de 18 meses). Las posibles complicaciones incluyen: disestesias (4-10 %), queratitis corneal (0-2 %), anestesia dolorosa (0-2.5 %), y debilidad masticatoria (0-12 %) (90).

C) No invasiva y ablativa
Consisten en técnicas de radiocirugía estereotáctica con enfoque de radiación en zona de entrada de raíz trigeminal. Los métodos actuales son con Gamma Knife (GKS), acelerador lineal (LINAC) y CyberKnife RS (CKR). GKS usa inmovilización con marco estereotáctico y requiere colocarse tornillos bajo anestesia local, se emiten rayos gamma de cobalto-60 para tratamiento desde varios ángulos. Tratamiento LINAC puede realizarse con inmovilización con marco estereotáctico o de forma alternativa mascarilla facial, las fuentes de rayos X se mueven alrededor de la cabeza del paciente en arcos rotacionales y emite la dosis de radiación necesaria. El tratamiento de CKR requiere aplicación de mascarilla facial, en este caso la emisión de radiación se monta sobre brazo robótico y puede realizar movimientos no rotacionales alrededor de la cabeza del paciente.

Se consideran opciones cuando existe refractariedad en quienes no tienen conflicto neurovascular, o que no sea candidato a un procedimiento abierto, o por preferencia del paciente. El objetivo principal es atacar directamente nervio trigémino con alta precisión con radiación y efecto destructor en canales iónicos bloqueando la conducción en la estructura irradiada, en una sola sesión (112).

Las dosis medias máximas varían de 71.1 a 90.1 Grays (Gy) para GKS, 70 a 90 Gy para LINAC y 64.3 a 80.5 Gy para CKR. La respuesta libre de dolor con o sin ajuste de medicación se resume de la siguiente forma (rangos de media y mediana): GKS, 84.8 % y 85.6 % (66.6-100 %); LINAC, 87.3 % y 88.5 % (75-100 %); y CKR, 79.3 % y 79 % (50-100 %). La media y mediana de tasas de recurrencia fueron las siguientes: GKS, 24.6 % y 23 % (0-52.2 %); LINAC, 32.2 % y 29 % (19-63 %); CKR, 25.8 % y 27.2 % (15.8-33 %).

Los predictores positivos de respuesta son: edad avanzada, mayor a 70 años, dolor típico. Predictores negativos de respuesta son: esclerosis múltiple, cirugía previa, procedimientos de ablación, dolor atípico, menor a 70 años y diabetes mellitus (91).

La complicación más común es entumecimiento de cara en ramas sensitivas de nervio trigémino. Otras complicaciones incluyen: ojo seco, queratopatía neurotrófica, anestesia dolorosa, disminución reflejo corneal, debilidad masticación ipsilateral, trismus y disestesias.

Un estudio retrospectivo de Romanelli et al (92) analizó a 527 pacientes tratadas con GKS, en total se pudo realizar seguimiento a 36 meses de 387 pacientes. La tasa de alivio de dolor de estos pacientes a 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses respectivamente fue: 92 %, 87 %, 87 %, 82 %, 78 % y 76 %. De efectos adversos a 36 meses, 21 pacientes (6.1 %) reportaron hipoestesia facial.

Un estudio de cohorte prospectivo no aleatorizado comparó DMV y GKS, con 36 pacientes DMV y 44 pacientes GKS. Con seguimiento medio de 3.4 ± 2.14 años, tiempo completamente libre de dolor inicial y final fue de 100 % y 80.6 % en grupo DMV y 77.3 % y 45.5 % en grupo GKS. Se concluyó que la DMV es terapia quirúrgica de primera línea en adultos sanos y jóvenes y GKS debe realizarse en paciente mayores, con comorbilidades o que no aceptan intervención de DMV. (93)

Un estudio retrospectivo incluyó 126 pacientes sometidos a 153 intervenciones (33 DMV, 51 inyección glicerol y 69 radiocirugía), un mayor porcentaje de pacientes en los que se realizó DMV obtuvieron y mantuvieron desenlaces excelentes comparado con pacientes que se sometieron a inyección de glicerol o radiocirugía (78 % vs 55 % vs 52 %, respectivamente) (94).

Un estudio retrospectivo analizando CKR para NT refractario encontró que en 168 casos con dosis máxima mediana de 80 Grays se alcanzó adecuado alivio de dolor en 86.9 % de los casos, período de latencia mediana para efecto terapéutico de 35 días y duración de efecto terapéutico de 8.3 meses. El mantenimiento de alivio de dolor a 12, 36 y 60 meses fue de 77 %, 62.5 % y 50.2 %, respectivamente. (95)

Un estudio prospectivo por Zeng et al (96) evaluó desenlaces en pacientes que entraron a DMV y GKS para tratamiento definitivo de NT. Fueron inscritos 220 pacientes en grupo DMV y 221 en grupo GKS, ambas resultaron efectivas para tratar NT, aunque la tasa de alivio completo de dolor fue significativamente más alta en grupo DMV. No hubo diferencia significativa en recurrencia entre ambos grupos, sin embargo, hubo más complicaciones severas en grupo DMV que GKS.

El GKS al parecer también tiene utilidad como adyuvante para prolongar el tiempo libre de dolor en pacientes con NT con esclerosis múltiple, aunque controla dolor en el corto plazo al parecer no alcanza control a largo plazo. Un estudio retrospectivo de Franzini et al (97) analizó a 29 pacientes que entraron a procedimiento de GKS para NT. Tasas de reducción de dolor a 1, 3 y 5 años fue de 70 %, 57 % y 57 %, respectivamente.

Un estudio retrospectivo evaluando la efectividad en pacientes con esclerosis múltiple con NT observó una efectividad inicial de 88.2 % con una tasa de control adecuado de dolor a 1, 2 y 4 años de 54 %, 35 % y 24 %, respectivamente (98).

El GKS se ha demostrado como igual de efectivo que DMV en poblaciones de pacientes mayores de 80 años, en este grupo el GKS tiene alta tasa de seguridad, menos complicaciones y un efecto curativo positivo y eficiente (100).

Un estudio retrospectivo con 142 pacientes con NT tratados con GKS dio seguimiento hasta 37 meses. Posterior al tratamiento inicial, 93.7 % (133/142) de los pacientes experimentaron tratamiento exitoso. Hubo recurrencia de dolor en 50 pacientes (37.6 %, 50/133) y el tiempo mediano a recurrencia fue de 29 meses (2-166 meses, 42.26 ± 38.08 meses). Se reportaron complicaciones en 25 pacientes (17.6 %, 25/142) e incluyó hipoestesia facial en 19 pacientes (13.4 %), disestesia en 2 pacientes (1.4 %) y síndrome de ojo seco en 4 pacientes (2.8 %) (99).

Otro estudio retrospectivo de 108 pacientes con NT refractario a tratamiento médico entraron a GKS con desenlaces primarios siendo escala BNI y escalas de hipoestesia facial. A cuatro semanas, se observó alivio completo o adecuado (score BNI I a IIIB) en 86 de 108 pacientes (90 %). A 17 meses, 21 pacientes (26 %) reportaron recurrencia de dolor y 55 pacientes (55 %) reportaron nueva parestesia facial. Análisis multivariado encontró que un historial de dolor menor de 5 años era un predictor significativo de alivio de dolor (100).

Un estudio prospectivo comparó diferentes dosis de LINAC, concluyeron que dosis de 6 mm eran más efectivas que 5 mm (libre de dolor con dosis de 6 mm y 5 mm a 12 y 24 meses 90.2 % y 87.8 % versus 73.6 % y 73.6 %, respectivamente). Otra observación valiosa fue que a mayor dosis se presentaba mayores tasas de hipoestesia facial (101).

D) Otros

a. Talamotomía Central Lateral
Después de décadas de investigación, se aisló el núcleo central lateral (CLp) como meta para tratamiento en dolor neurogénico resistente a otros tratamientos. La talamotomía central lateral es una intervención quirúrgica contra dolor neurogénico donde se destruye el CLp, el cual está en posición de transferir vías espinotalámicas y espinoreticulotalámicas hasta la corteza cerebral (102).
El uso de ultrasonido enfocado de alta intensidad guiado por imagen de resonancia magnética (MRgFUS) ha influido en una gran reducción en morbilidad y aumenta la precisión comparada con otras técnicas. Es un procedimiento no invasivo con fines ablativos. Durante el procedimiento se fija la cabeza del paciente a un marco estereotáctico y se reconstruye con imagen por resonancia magnética. Una vez realizado el registro preoperatorio se procede con sonificación de alta poder al blanco terapéutico bajo guía con resonancia magnética, lo cual lleva a necrosis térmica coagulativa de células y ablación permanente (103).

Un estudio retrospectivo de Gallay et al. (102) con una cohorte de ocho pacientes encontró que esta intervención de forma bilateral se asoció con alivio del dolor en 51 % de pacientes a 3 meses, 71 % a un año y 78 % a seguimiento más reciente. Esto representa 63 % buenos resultados a 3 meses, 88 % a un año y 100 % en seguimiento más reciente. En seguimiento más reciente, los paroxismos de dolor seguían presentes en cinco pacientes (63 %) pero su intensidad media era de 27 ± 30 comparado con 70 ± 20 en escala visual análoga preoperatoria.

Un estudio retrospectivo analizó desenlaces de talamotomía mediante GKS en 30 pacientes con múltiples síndromes de dolor refractario, entre ellos NT. Se realizó una única dosis de 145 a 150 Gy a nivel de núcleos centromediano y parafasciculares talámicos. Se logró una tasa de éxito inicial de 43.3 % con disminución del dolor después de una latencia de 3 meses. Hubo recurrencia de dolor en 31 % de los pacientes que presentaron mejoría, no se observaron déficits neurológicos o complicaciones (104). Otro estudio similar con talamotomía mediante GKS en 21 pacientes encontró una reducción significativa de dolor en 12 pacientes (57 %) a 3 meses. Tasas de reducción de dolor a 1, 2, 3 y 5 años fue de 48 %, 48 %, 19 % y 19 %, respectivamente. Ningún paciente presentó eventos adversos relacionados (105).

b. Inyección Percutánea de Ozono alrededor del Ganglio Gasseriano
La terapia de oxígeno-ozono ha sido ampliamente recomendada para múltiples enfermedades, especialmente dolor neuropático como herniación discal lumbar y neuralgia post-herpética. Las ventajas de este tratamiento incluyen trauma mínimo, menos complicaciones y simplicidad.
Un estudio retrospectivo con 103 pacientes aplicó una mezcla de O₂-O₃ (3–5 ml) a una concentración de 30 μg/mL. Se concluyó que era un procedimiento seguro y efectivo con 88.35 % de alivio inicial de dolor (puntaje BNI ≤ IIIa). El alivio a 6 meses, 1 año y 2 años fue de 86.87 %, 84.46 % y 83.30 %, respectivamente. Se reportaron 3 casos de edema facial y un caso de dolor de raíz nerviosa, todos autolimitados (106).

c. Estimulación del Nervio Occipital (ENO)
Un estudio retrospectivo analizó resultados del tratamiento de NT refractaria con ENO, utilizando implantes subcutáneos colocados con técnica quirúrgica o percutánea. Se analizaron 7 pacientes, todos reportaron mejorías importantes con alivio del dolor media de 58 % a seguimiento a largo plazo. No se ha validado ENO para NT, pero es una opción de rescate para estos pacientes y hace falta realizar más estudios (107).

d. Estimulación de Médula Espinal Cervical
Consiste en la implantación de electrodos en el espacio peridural para manejo de dolor. Se teoriza que la estimulación causa liberación y modificación de neurotransmisores con incremento de GABA y serotonina y supresión de citocinas excitatorias.
Un estudio retrospectivo de Velázquez et al. (108) analizó a 12 pacientes con NT y seguimiento a 4.4 años. Tres pacientes no presentaron respuesta sostenida, mientras que los otros nueve alcanzaron reducción de dolor promedio de 57.1 %.

e. Estimulación de Nervio Periférico
Ofrece ventajas como bajo riesgo quirúrgico, reversibilidad, posibilidad de ajuste, y alteración de generadores centrales de dolor. El procedimiento consiste en colocar uno o más electrodos subcutáneamente sobre ramas del trigémino (supraorbitario, infraorbitario, mentoniano), conectados a un generador implantable.
En un estudio retrospectivo, 15 pacientes recibieron implante permanente. A 14 meses, 80 % seguía con el dispositivo activo y con reducción media de dolor de 52.3 %. Se reportaron buenos resultados funcionales y estéticos (109). En una serie de casos con 7 pacientes, 4 mantuvieron beneficio a 33 meses; 3 tuvieron recaídas después de una respuesta inicial (110).

f. Estimulación de Corteza Motora
Considerada técnica de neuromodulación de “rescate”. Se localiza el área dolorosa con resonancia magnética, se realiza craneotomía con neuronavegación y se colocan electrodos epidurales o subdurales conectados a un generador. Se cree que estimula circuitos inhibitorios corticocorticales, reduciendo la actividad nociceptiva.
En un estudio retrospectivo con 19 pacientes con NT, 68.4 % presentó una respuesta adecuada a 6 meses, con reducción de 3.6 puntos en EVA. Las complicaciones reportadas incluyen infección, hematoma, crisis epilépticas y efectos adversos cognitivos.

g. Estimulación de Nervio Transcutánea Eléctrica (TENS)
Involucra colocar electrodos en áreas inervadas por segundas y terceras ramas del nervio trigémino, donde se transmite corriente a través de la superficie de piel intacta para activar nervios subyacentes y aliviar el dolor.
Un estudio de 52 pacientes (ensayo clínico aleatorizado) comparó el efecto de TENS en pacientes con NT. Se encontró que el grupo tratado con TENS presentó una reducción en la dosis de carbamazepina en comparación con el grupo control; sin embargo, no hubo diferencia significativa en escalas visuales análogas ni en desenlace funcional entre ambos grupos (111).