Anestesia en México 2025;37(2):
Fecha de recepción enero 2025, fecha de revisión enero 2025, fecha de publicación marzo 2025.
franzenkerlin@gmail.com

Valoración anestésica. Femenina de un año. Programada para cirugía oftálmica, específicamente facoemulsificación bilateral de cataratas congénitas. Durante el interrogatorio a la madre de la paciente, se identificaron antecedentes relevantes, siendo la alergia al metamisol sódico y a la butilhioscina los únicos destacados. Además, se informó que la paciente está en tratamiento con Levetiracetam 3 mL c/12 h, Lacosamida 50 mg c/12 h, Clobazam 5 mg c/12 h debido a episodios convulsivos secundarios a encefalopatía epiléptica por gen ITPA diagnosticada a los cuatro meses de edad (enero 2023), siendo el último episodio de crisis registrado tres días antes de la evaluación médica. No se encontraron otros antecedentes patológicos o no patológicos significativos. El peso de la paciente al ingreso al hospital es de 10.2 kg, y sus signos vitales se registraron dentro de los parámetros normales. La exploración física no reveló anomalías relevantes, y los resultados de la biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación, obtenidos como parte del protocolo preoperatorio, no mostraron ninguna anormalidad. Se opta por un enfoque anestésico que comprende anestesia general balanceada, con monitoreo no invasivo. Se llevó a cabo una inducción inhalada, acompañada de la canalización de una vía periférica venosa, complementada con inducción endovenosa para garantizar un control efectivo durante el procedimiento.

La paciente ingresó a la sala asignada para el procedimiento, donde se le sometió a monitoreo no invasivo. Se aplicó una mascarilla facial con FiO2 al 100 %, y se inició la inducción inhalada con Sevoflurano al 8 % de volumen. Una vez que la paciente estuvo en plano, se intentó canalizar una vía periférica sin éxito en ambas extremidades superiores. Finalmente, se logró con éxito la canalización en la extremidad inferior izquierda, complementándose la inducción con fentanilo 20 μg iv, midazolam 1 mg, rocuronio 10 mg y propofol 10 mg. Posteriormente, se realizó la laringoscopía directa con una hoja MAC-1, seguida de la inserción de una cánula traqueal de 3.5 de diámetro interno. La correcta colocación se confirmó mediante capnografía, evidenciando columna de aire visible, mantenimiento de saturación adecuada y auscultación con ventilación bilateral. La cánula se fijó a 11 cm de profundidad en relación con la comisura labial. Se procedió a la ventilación mecánica controlada por volumen, con un volumen tidal de 60 mL, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y relación inspiración-expiración de 1:2. La anestesia se mantuvo con FiO2 al 60 % y Sevoflurano a 0.8 CAM, con la intención de mantener CAM menor a uno y minimizar cambios de circulación y perfusión cerebral, debido al antecedente de sistema nervioso central. Antes del inicio del procedimiento quirúrgico, se observan signos clínicos de extravasación a nivel de la vía periférica recientemente instalada, confirmándose su no funcionalidad. Los intentos de recanalización adicional resultan infructuosos, llevando al equipo de anestesia a tomar la decisión de diferir el procedimiento y reprogramar a la paciente para un turno quirúrgico futuro. Dado que la paciente está bajo el efecto de anestesia con bloqueo neuromuscular, y carece de una vía periférica funcional en este momento, se opta por realizar la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular mediante la administración de Sugammadex, con una dosis de 100 miligramos (9.8 mg/kg) vía intramuscular. La decisión de administrar 100 mg de sugammadex por vía intramuscular se tomó bajo la sospecha de una absorción más lenta, así como necesidad de una dosis más alta para compensar la menor biodisponibilidad en comparación con la administración intravenosa afectarían su eficacia. La administración intramuscular se lleva a cabo en el miembro pélvico izquierdo, y la paciente recupera el automatismo ventilatorio de manera efectiva cinco minutos después de la administración. La extubación se realiza sin contratiempos, y la paciente se traslada al área de cuidados posanestésicos con calificación en escala de Alderete de 10, en donde durante su vigilancia continúa mostrando patrón ventilatorio espontaneo fisiológico, así como movimiento corporal espontaneo integro, sin presentar mayores eventualidades.

La aplicación de Sugammadex en pacientes pediátricos ha sido objeto de un interés creciente, ya que su mecanismo de acción específico y su rápida reversión de los bloqueadores neuromusculares podrían proporcionar beneficios significativos en entornos quirúrgicos pediátricos. A medida que se busca optimizar la seguridad y eficacia en este grupo de pacientes, la historia de aprobación y las consideraciones clínicas son aspectos cruciales a explorar (5). La inclusión de Sugammadex en el arsenal terapéutico pediátrico ha sido gradual. Aunque inicialmente su aprobación se centró en adultos, estudios y ensayos clínicos específicos en poblaciones pediátricas llevaron a extensiones de la indicación. Tal es el caso de un estudio aleatorizado de fase IV publicado en el año 2021, que investigó la eficacia de sugammadex y neostigmina en la reversión del bloqueo neuromuscular en 276 pacientes pediátricos, con edades comprendidas entre dos y menos de 17 años. Durante el estudio, los participantes sometidos a bloqueo moderado o profundo fueron monitoreados en términos de eventos adversos y tiempo de recuperación, manteniendo una relación de tren de cuatro de 0,9 o superior (5). Los resultados obtenidos revelaron una baja incidencia de bradicardia clínicamente relevante en todos los grupos de estudio, y no se registraron eventos de hipersensibilidad o anafilaxia. Específicamente, la administración de sugammadex a una dosis de 2 mg/kg demostró una recuperación significativamente más rápida en comparación con la neostigmina (1,6 minutos frente a 7,5 minutos), siendo comparable a la administración de sugammadex a una dosis de 4 mg/kg (2,0 minutos) (5). Estos hallazgos indican que sugammadex exhibe una notable eficacia en la reversión de bloqueos neuromusculares moderados y profundos en pacientes pediátricos, con efectos adversos equiparables a los observados con la neostigmina. Este estudio respalda la consideración de sugammadex como una opción efectiva y segura en la práctica clínica pediátrica para revertir los efectos del bloqueo neuromuscular (5). Las agencias reguladoras, como la Asociación Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y medicamentos de los Estados Unidos (FDA), han revisado la evidencia científica para respaldar la seguridad y eficacia de Sugammadex en niños de diferentes edades, ya contando con la aprobación de uso en pediátricos mayores de dos años de edad (3,6).

Requiere una comprensión precisa de las dosis adecuadas y las condiciones específicas de la población pediátrica, siendo la próxima frontera para su aprobación la población menor a los dos años de edad, motivo por el cual se ha comenzado a realizar estudios en dichos pacientes. Tal es el caso de un estudio de cohorte, que se llevó a cabo con el objetivo de analizar exhaustivamente a pacientes menores de dos años que recibieron tratamiento con Sugammadex. Los objetivos primordiales de la investigación comprendieron la descripción pormenorizada de cualquier efecto adverso asociado con la administración de Sugammadex, así como la comparación detallada del impacto de este fármaco en relación con la neostigmina. Para alcanzar estos objetivos, se evaluaron varios parámetros, entre ellos, la duración de la cirugía hasta la sala de recuperación, el tiempo transcurrido desde la última dosis del bloqueador neuromuscular hasta la reversión, y la utilización de datos del tren de cuatro para una evaluación más precisa (7). El análisis exhaustivo abarcó la revisión minuciosa de expedientes médicos y registros de anestesia recopilados durante un período de dos años. Los resultados arrojaron información alentadora, ya que no se observaron efectos adversos en ninguno de los 331 casos en los que se administró sugammadex (7). Es relevante destacar que, durante la comparación directa entre sugammadex y neostigmina en pacientes pediátricos menores de dos años, se evidenció que sugammadex exhibió una eficacia similar a la neostigmina, sin presentar efectos adversos asociados. Además, los tiempos transcurridos desde la finalización de la cirugía hasta la recuperación mostraron similitudes, indicando que ambos agentes son igualmente efectivos en este aspecto. Sin embargo, se observó un aspecto particularmente destacable: sugammadex demostró un tiempo significativamente más corto entre la última dosis del bloqueador neuromuscular y el proceso de reversión, lo cual podría tener implicaciones importantes en términos de eficiencia y seguridad en el manejo anestésico de estos pacientes pediátricos (7). En otro estudio se propuso comparar la eficacia de sugammadex y neostigmina en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en pacientes pediátricos menores de tres meses de edad sometidos a la operación de Kasai, específicamente aquellos con atresia biliar y alteración en la función hepática (8). Los resultados destacan que el uso de sugammadex condujo a una recuperación más rápida de las proporciones del tren de cuatro (TOF) y a estancias significativamente más breves en la unidad de cuidados posteriores a la anestesia en comparación con la neostigmina. No se observó recurrencia del bloqueo neuromuscular en ninguno de los dos grupos tratados. Es importante resaltar que un menor número de pacientes que recibieron sugammadex experimentaron vómitos posoperatorios (2 frente a 9), y se registró una incidencia considerablemente menor de taquicardia (5 % frente a 65 %) en comparación con la neostigmina (8). En conclusión, el estudio sostiene que la administración de sugammadex a una dosis de 2,0 mg/kg se revela como un agente de reversión seguro y eficaz para pacientes pediátricos sometidos a la operación de Kasai con atresia biliar y función hepática alterada. Estos hallazgos subrayan la utilidad potencial de sugammadex en este contexto clínico específico, ofreciendo ventajas notables en términos de recuperación neuromuscular, estancias hospitalarias y la incidencia de efectos secundarios postoperatorios (8).

Aunque Sugammadex ha demostrado ser una herramienta eficaz en la reversión de bloqueadores neuromusculares cuando se administra por vía intravenosa, su aplicación intramuscular no cuenta con el respaldo ni la aprobación de importantes entidades reguladoras, como la EMA y FDA (3, 6). La falta de información sobre la administración intramuscular de Sugammadex se atribuye a la ausencia de estudios clínicos respaldados por importantes entidades reguladoras. La prudencia y la adherencia a las pautas existentes son fundamentales en la administración de este medicamento, y cualquier cambio en la vía de administración debería basarse en evidencia sólida respaldada por las autoridades regulatorias pertinentes.