Resumen

El manejo de la vía aérea (VA) pediátrica difiere del adulto debido a variaciones anatómicas y fisiológicas propias del desarrollo. La intubación en preescolares puede ser compleja por factores fisiológicos y psicológicos. Este estudio busca demostrar la efectividad de una dosis efectiva de rocuronio en intubaciones rápidas, enfocándose en el grupo etario más frecuente en quirófano.

Método. Se realizó una investigación clínica, no experimental y analítica, de corte transversal. La población incluyó 71 pacientes divididos en dos grupos: el Grupo A (n=43) recibió rocuronio a 0.3 mg/kg, y el Grupo B (n=28) 0.6 mg/kg. Los resultados mostraron que el Grupo B presentó condiciones óptimas de intubación a los 60 segundos, con laringoscopía fácil y mínima reacción al tubo en el 100 % de los pacientes, mientras que el Grupo A alcanzó condiciones similares a los 90 segundos. La presión arterial y saturación de oxígeno se mantuvieron estables en ambos grupos.

Conclusión. Ambas dosis de rocuronio (0.3 mg/kg y 0.6 mg/kg) proporcionaron condiciones óptimas de intubación, siendo la dosis más alta más rápida y eficaz. Ambas dosis resultaron seguras y efectivas para la población pediátrica estudiada.

Palabras clave: rocuronio, dosis efectiva, preescolares.

Abstract

Pediatric airway management differs from that of adults due to anatomical and physiological variations inherent in development. Intubation in preschoolers can be complex due to physiological and psychological factors. This study seeks to demonstrate the effectiveness of an effective dose of rocuronium in rapid intubations, focusing on the age group most frequently in the operating room.

Method. A clinical, experimental and analytical, cross-sectional investigation was carried out. The population included 71 patients divided into two groups: Group A (n=43) received rocuronium at 0.3 mg/kg, and Group B (n=28) 0.6 mg/kg. The results showed that Group B presented optimal intubation conditions at 60 seconds, with easy laryngoscopy and minimal reaction to the tube in 100% of the patients, while Group A reached similar conditions at 90 seconds. Blood pressure and oxygen saturation remained stable in both groups.

Conclusion. Both doses of rocuronium (0.3 mg/kg and 0.6 mg/kg) will provide optimal intubation conditions, with the higher dose being faster and more effective. Both doses were safe and effective for the pediatric population studied.

Keywords: rocuronium, effective dose, preschoolers.

Introducción

La intubación orotraqueal (IO) en pacientes pediátricos constituye un reto importante para el anestesiólogo; aunque la incidencia global de intubación difícil en la población pediátrica es relativamente baja, las consecuencias asociadas (desaturación rápida, daño de la vía aérea, paro cardiorrespiratorio) hacen que su manejo y prevención sean clínicamente relevantes y demanden protocolos y formación específicos (1,2).

Las características de la VA en estos pacientes varían a lo largo de su desarrollo y está influenciada por cambios anatómicos y funcionales (3), aunado a esto los pacientes preescolares tienen una mayor tasa metabólica y un mayor consumo de oxígeno, lo que ocasiona que tengan una mala tolerancia a la apnea y en unos pocos segundos se presente hipoxia (4).

Debido a que la IO en la población preescolar puede tornarse difícil por todos los factores antes expuestos, se han utilizado ampliamente bloqueantes neuromusculares (BNM) en vista de que mejoran las condiciones de intubación ofreciendo relajación del maxilar, facilidad para la laringoscopía, abducción de las cuerdas vocales, abolición del movimiento de las cuerdas vocales, de las extremidades, del reflejo tusígeno o nauseoso en dichos pacientes, sin embargo estos fármacos deben cumplir ciertos requisitos a saber: rápida acción, breve tiempo de recuperación, efectos hemodinámicos mínimos, y ausencia de efectos sistémicos indeseables (4).

El bromuro de rocuronio (BR), un bloqueante neuromuscular (BNM) aminosteroideo el cual permite una intubación traqueal rápida. Al ser no despolarizante, de acción intermedia y a dosis de 0,6 mg/kg a 1,2 mg/kg produce adecuadas condiciones de intubación entre 90 y 180 segundos respectivamente después de ser administrado (5), sin embargo, su dosis efectiva (DE95) corresponde a 0,3 mg/kg peso. Diversas literaturas refieren que para una intubación orotraqueal adecuada se necesitan al menos dos DE95 en cualquiera de los bloqueantes neuromusculares a utilizar, siendo la del rocuronio 0.6 mg/kg (DE95 0,3 mg/kg) obteniendo un inicio de acción de 90 segundos con una duración aproximada entre 25 y 35 minutos (6,7).

La monitorización neuromuscular es una excelente guía durante el uso en cualquier circunstancia de los bloqueantes neuromusculares pues mejora significativamente la calidad de la intubación orotraqueal, disminuye las lesiones en la VA y sirve para mantener un bloqueo neuromuscular adecuado (8).

No obstante, en el caso de ausencia de la monitorización neuromuscular pueden ser usados métodos clínicos como escalas para evaluar condiciones de intubación, siendo la más aceptada la escala de Sandor Agoston, (Tabla 1) la cual fue diseñada en el año 1994 en el consensus de Copenhague e internacionalmente adoptada como la guía para estudios clínicos con bloqueadores neuromusculares (BNM) en el año 2007, donde proponen estandarizar su observación mientras se realiza la laringoscopía directa para poder ser comparada en diferentes situaciones y contextos clínicos (9).

El uso de altas dosis de BNM condiciona bloqueo neuromuscular prolongado que a pesar de que facilita la intubación orotraqueal, en ocasiones sobrepasa el tiempo quirúrgico y esto puede desencadenar efectos secundarios significativos. Además, las ciclodextrinas representan medicamentos de alto costo para las instituciones públicas, por lo que a través del presente trabajo se propone evaluar las condiciones clínicas de intubación tras la administración de una dosis efectiva de rocuronio en pacientes preescolar en pacientes ingresados al Hospital Central de Maracay en Aragua-Venezuela.

Materiales y métodos

La presente investigación fue clínica, terapéutica, de diseño no experimental analítica, de corte transversal cuyo objetivo fue investigar y evaluar las condiciones clínicas de intubación con la administración de una dosis efectiva de rocuronio, además de registrar la presencia de efectos secundarios en pacientes preescolares de 3 a 5 años ingresados en el Hospital Central de Maracay para cirugía de electiva y de emergencia.

Como criterios de inclusión fueron los pacientes que requirieron anestesia general balanceada con intubación orotraqueal, índice de masa corporal ≤ 28Kg/m², con ayuno de ocho horas para sólidos, preescolares tres a cinco años. Clasificación de ASA I o II, con consentimiento informado firmado por sus representantes

Se excluyeron a: pacientes con patología cardíaca, síndromes craneofaciales, alteraciones de la placa neuromuscular, con antecedentes de alergia a rocuronio.

Finalmente se conformaron dos grupos no aleatorizados. El grupo (A) con 43 pacientes con Rocuronio a dosis 0,3 mg/kg y Grupo (B) con 28 pacientes con dosis Rocuronio 0,6 mg/kg

Se verificó al ingreso de los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión anteriormente mencionados. Además, se explicó a los padres o representantes de los pacientes el objetivo y detalles del estudio, así como también se le realizó la solicitud del consentimiento informado para participar en el mismo.

Previa monitorización estándar tipo II, se cumplió con la inducción endovenosa con: Fentanilo 3 μg/kg, lidocaína 1 mg/kg, propofol 2 mg/kg, se realizó monitorización neuromuscular con tren de cuatro, previa colocación de electrodos en la cara interna de la región distal del antebrazo izquierdo con 2 cm de separación entre ellos para evaluar la respuesta en el aductor corto del pulgar a intensidad de 2 Hz. Posteriormente se obtuvo su valor basal por lo que se procedió a la administración de rocuronio dosificado a 0,3 mg/kg (grupo A) o 0,6 mg/kg (grupo B)

Se procedió a realizar intubación orotraqueal a los 60 segundos o 90 segundos después de administrar el bloqueante neuromuscular no despolarizante, según fuere el grupo, previa evaluación de monitorización con tren de cuatro la cual fue realizada por médicos adscritos al servicio de anestesiología y residentes del último año de postgrado. Finalmente se evaluaron las condiciones y características clínicas de intubación a través de la escala de Sandor Agoston y monitorización neuromuscular. El mantenimiento de la anestesia se realizó con halogenados sevoflurano volumen 2 % y mezcla de gases frescos: aire y oxígeno.

Para la recolección de datos se aplicó la técnica de la observación participante ya que además de observar, se elaboró una hoja de registro para la recolección donde se describe características sociodemográficas sexo, edad, peso, talla, escolaridad, signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, evaluación de la relación de tren de cuatro posterior a la administración de hipnótico, nuevamente relación de tren de cuatro posterior a la administración de rocuronio. 0,3 mg/kg - 0,6 mg/kg (según grupo de estudio) a los 60 segundos y 90 segundos posterior a la monitorización. En ambos grupos se procedió a realizar intubación orotraqueal a los 60 segundos si la relación de tren de cuatro era ≤ 0,1 en 90 segundos si la relación de tren de cuatro era ≤ 0,1 después de administrar el bloqueante neuromuscular no despolarizante.

Los datos obtenidos fueron recolectados en el programa Microsoft Excel 2016 y posteriormente importado al programa estadístico en EPI INFO versión 7.3.2.5. Para las variables cualitativas se registró frecuencia y porcentajes y para las variables cuantitativas, además se calculó promedio, valor máximo, mínimo y la desviación típica. Se elaboraron tablas de contingencia para las variables cualitativas y se compararon mediante la prueba de Chi Cuadrado (x2); en caso de variables cuantitativas su comparación fue a través de la prueba de t de Student. El intervalo de confianza a utilizar fue estimado en 95 % y la significancia estadística de p <0,05. Los datos recopilados se tabularon y se elaboraron cuadros estadísticos en función de los ítems, las frecuencias y los porcentajes simples expresados en gráficos.

Resultados

En cuanto a la edad, la media para el grupo A fue de 4.23 años (± 0,8) y para el grupo B fue de 4.35 años (± 0,8), sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0,9926). El peso medio de los pacientes en el Grupo A fue de 16.58 kg (± 3,9) y en el Grupo B de 17,67 kg (± 4,5), tampoco mostrando diferencias significativas (p = 0,2894). Respecto a la talla, los pacientes del grupo A tuvieron una media de 96.90 cm (± 8,4), mientras que los del grupo B presentaron una media de 101.53 cm (± 9,5), con una diferencia significativa entre los grupos (p = 0,0351).

En relación con el sexo, en el grupo A, el 37,21 % (16) de los pacientes fueron femeninos y el 62,79 % (27) masculinos. En el grupo B, el 50,00 % (14) de los pacientes fueron femeninos y el 50,00 % (14) masculinos, sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0,4119).

Finalmente, en cuanto a la clasificación ASA, en el Grupo A, el 83,72 % (36) de los pacientes fueron ASA I y el 16,28 % (7) ASA II. En el grupo B, el 89,29 % (25) fueron ASA I y el 10,71 % (3) ASA II, también sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0,7567).

En cuanto al tiempo de intubación según la monitorización neuromuscular con la administración de una dosis efectiva de rocuronio en pacientes preescolares, para la relación de tren de cuatro posthipnótico, la media en el grupo A fue de 0,772 (± 0.045) y en el Grupo B fue de 0,778 (± 0,041), sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0,5464).

La relación del tren de cuatro post rocuronio a 60 segundos mostró una diferencia significativa entre los grupos, con una media de 0,393 (± 0.07) en el grupo A y 0,160 (± 0,01) en el grupo B (p = 0,0000). Además, la frecuencia de valores mayores a 0,143 fue del 100 % en el grupo A y del 21,43 % en el grupo B, mientras que valores menores a 0,100 fueron observados en el 22 % de los pacientes del grupo A y en el 78,57 % del grupo B.

Para la relación de tren de cuatro post rocuronio a 90 segundos, la media en el grupo A fue de 0,10 (± 0,02) y en el grupo B fue de 0,11 (± 0,04), sin diferencias significativas (p = 0,4951). La frecuencia de valores mayores a 0.139 fue del 90,75% en el grupo A y del 83,33% en el grupo B, mientras que valores menores a 0,24 se observaron en el 9,31 % de los pacientes del Grupo A y en el 16,67 % del grupo B. (Tabla I).

A los 90 segundos, ambas dosis ofrecieron condiciones clínicamente aceptables para la intubación, con laringoscopía fácil y cuerdas vocales abducidas en la totalidad de los pacientes, así como una baja incidencia de reacciones ante el paso del tubo. La calidad de intubación fue calificada como excelente en el 90,66 % del Grupo A y en el 100 % del grupo B, también sin diferencias significativas (p = 0,5863), estableciéndola como condiciones clínicamente aceptables para intubación.

Discusión

En la evaluación de la dosis efectiva de bloqueantes neuromusculares para IO en preescolares se plantean consideraciones relevantes tanto clínicas como farmacológicas. Ji et al (4) coincide en señalar que la farmacocinética y farmacodinamia del rocuronio en niños difiere de la de los adultos, caracterizándose por un inicio de acción algo más prolongado y una recuperación más rápida debido a un mayor gasto cardíaco y volumen de distribución relativo. Esto implica que a dosis reducidas, el tiempo de latencia puede ser insuficiente para alcanzar un bloqueo neuromuscular profundo en plazos muy cortos, como los exigidos en una inducción rápida.

Los hallazgos de trabajos previos, como el de Kwak et al. (10), apoyan esta perspectiva, señalando que dosis de 0,3 mg/kg en población pediátrica pueden requerir más de 170 segundos para lograr un grado de bloqueo neuromuscular que permita intubación óptima. Desde el punto de vista práctico, esto refuerza la importancia de individualizar la dosis no solo según el peso, sino también considerando el tiempo disponible antes de la manipulación de la vía aérea y el contexto clínico (emergencia, electiva, riesgo de aspiración de contenido gástrico, etc.).

La estabilidad hemodinámica observada por Bansal et al. (11) sugiere que tanto la dosis estándar (0,6 mg/kg) como la reducida (0,3 mg/kg) presentan un perfil seguro en pacientes pediátricos, siempre que se administren bajo monitorización adecuada. Esto amplía el margen de decisión clínica, permitiendo priorizar rapidez de intubación o minimización de la duración del bloqueo según la necesidad del procedimiento.

En el ámbito de la anestesia pediátrica, donde la seguridad y previsibilidad son fundamentales, la evidencia disponible respalda que la dosis de 0,6 mg/kg continúa siendo la opción más confiable para obtener condiciones óptimas de intubación. No obstante, dosis reducidas podrían tener un rol en procedimientos cortos o en pacientes con condiciones particulares, siempre que se otorgue un tiempo de espera suficiente antes de manipular la vía aérea y se cuente con monitorización neuromuscular.

Entre las limitaciones de este estudio, se encuentran que no se realizó un análisis estratificado por grupos etarios (lactantes, preescolares y escolares), lo que podría haber permitido identificar diferencias fisiológicas y farmacodinámicas propias de cada grupo. Además, el hecho de haberse llevado a cabo en un único centro hospitalario, puede limitar la generalización de los resultados a otros contextos con distinta población o protocolos anestésicos. Por último, aunque el tamaño muestral fue suficiente para responder al objetivo del estudio, podría no ser adecuado para detectar diferencias significativas en subgrupos específicos. Se requiere una muestra mayor aleatorizada.

Conclusiones

La dosis de 0,6 mg/kg de rocuronio puede representar una alternativa más eficaz cuando se requiere rapidez y precisión en el control de la VA. Tanto la dosis de 0.3 mg/kg como la de 0.6 mg/kg de rocuronio son efectivas para lograr condiciones clínicas adecuadas de intubación en pacientes preescolares. No obstante, la dosis de 0,6 mg/kg evidencia ventajas clínicas relevantes, al ofrecer condiciones excelentes de intubación. Estas características la posicionan como una opción preferible en situaciones donde se requiere asegurar la VA de forma rápida y efectiva.

Referencias

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