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Resumen
Abstract
Introducción
Material y métodos
Resultados
Discusión
Referencias
Importancia del Adiestramiento en el Manejo de la Vía Aérea Comprometida en la Angina de Ludwig
Importance of Training in the Management of the Compromised Airway in Ludwig´s Angina
1Héctor Peña-Carrillo, 2Daisy Sarahi Martínez-Serrano, 3Jean Carlo Ramos Enríquez, 4Jessica Jazmín García-Vidal, 5Max Castro-Carballido, 6Astrid Yañez-Díaz. 1Cardioneumólogo Anestesiólogo, Medicina crítica Hospital de Alta Especialidad Independencia Tehuacán, Puebla, México. 2Médico residente de Medicina Interna IMSS HGZ Número 36 Pachuca de Soto, Hidalgo. 3Médico Interno de Pregrado Hospital de Alta Especialidad Independencia Tehuacán, Puebla. 4Médico Interno de Pregrado Hospital de Alta Especialidad Independencia Tehuacán, Puebla. 5Médico Interno de Pregrado Hospital de Alta Especialidad Independencia Tehuacán, Puebla. 6Médico en Investigación Hospital de Alta Especialidad Independencia Tehuacán, Puebla, México.
Fecha recepción marzo 2025, fecha de revisión mayo 2025, fecha de publicación septiembre 2025.
jeancarlo45946@gmail.com
Resumen
La angina de Ludwig (AL) es una afección potencialmente mortal que afecta al piso de la boca y se extiende a las estructuras adyacentes del cuello y vía aérea, generando complicaciones como la obstrucción del conducto aéreo; se reporta un caso clínico donde se describen los procedimientos y abordajes de una paciente femenina con AL con compromiso de la vía aérea, se detallaron los pasos que se siguieron en el momento de asegurar la vía aérea comprometida por las abundantes secreciones y el edema extenso de las estructuras del cuello; más adelante se destaca la importancia de contar con la experiencia, el adiestramiento, materiales y herramientas, así como personal capacitado en el área de urgencias y especialmente en Terapia Intensiva, para así asegurar el correcto abordaje de las complicaciones que pudieran surgir en la historia natural de la enfermedad. Palabras clave: Adiestramiento, Angina de Ludwig, Terapia
Abstract
Abstract Ludwig’s angina (LA) is a potentially life-threatening condition that affects the floor of the mouth and extends to adjacent structures of the neck and airway, generating complications such as airway obstruction; A clinical case is Anestesia en México 2025; Volumen 37 (3) : 269-273 septiembre-diciembre 270 reported describing the procedures and approaches of a female patient with LA with airway compromise, detailing the steps followed to secure the compromised airway due to abundant secretions and extensive edema of the neck structures; Later, the importance of having the experience, training, materials and tools, as well as trained personnel in the emergency area and especially in Intensive Care, to ensure the correct approach to complications that may arise in the natural history of the disease. Keywords: training, Ludwig´s Angina, therapy
Introducción
La AL se ha descrito como una celulitis infecciosa, potencialmente mortal que afecta el piso de la boca, pudiendo involucrar los espacios submandibulares, sublinguales y submaxilares de la cara; puede extenderse rápidamente a regiones adyacentes y tiene la capacidad de provocar septicemias y comprometer la vía aérea (VA) por el edema de los tejidos blandos del cuello y comprometer la visión por el edema y la cantidad de secreciones, lo que precisa la necesidad de un manejo avanzado de la VA. Suele estar asociado a infecciones dentales, aunque cualquier otra afectación orofaríngea puede desencadenarlo. Una de las principales complicaciones asociadas es la mediastinitis, donde se ve implicada la anatomía del cuello, y las fascias del músculo cutáneo juegan un papel importante en la fisiopatología de esta complicación. Se describen las características de la AL y se reporta el caso de una paciente de 50 años, que se maneja con intubación con paciente despierto tras intentar la intubación orotraqueal en dos ocasiones sin tener éxito y se cambia la técnica a intubación naso traqueal con fibrobroncoscopio (AMBU) del número 7.0.
Prevalencia
Después del siglo XX, con el advenimiento de las penicilinas y las nuevas terapias preventivas, la incidencia de la AL ha ido en disminución; actualmente es una entidad poco frecuente, que afecta a la población en edades entre 20 y 60 años, mayor incidencia en hombres con una relación 2:1 respecto a las mujeres, y suele verse en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con diabetes mellitus tipo dos (DM2) o tratamientos con inmunosupresores.
Factores de riesgo
Las lesiones ontogénicas son el principal desencadenante de la AL, pero también procesos traumáticos, perforaciones o lesiones de la mucosa oral pueden desencadenar la entidad, además enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes mellitus, el VIH y los tratamientos con inmunosupresores, el desapego a tratamiento, pueden propiciar la rápida evolución de la enfermedad.
Patógenos asociados
Las bacterias anaerobias más comúnmente aisladas incluyen Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp.; mientras que las aerobias incluyen Streptococcus del grupo A, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae
Mortalidad
Antes de la introducción de las penicilinas, la mortalidad asociada a esta patología era bastante alta (50 %). En la actualidad, con la implementación de terapias quirúrgicas y tratamientos farmacológicos con antibióticos, la mortalidad de esta entidad ha disminuido considerablemente (5 %).
Presentación de caso
Se trata de paciente femenino de 50 años, quien acude a consulta por presentar un absceso inframandibular de lado izquierdo, dolor intenso, disnea, sensación de opresión torácica, fiebre de más de 38°C, e incapacidad para articular palabras, los familiares refieren que el padecimiento comenzó hace algunos meses al presentar dolor en molares inferiores, sin recibir atención médica, que en una semana se extiende a la región submandibular, donde se agregan al cuadro clínico el edema, dolor, eritema y calor en el sitio de afectación, por lo que decide acudir a consulta. En la exploración física inicial, se observó facies de angustia, marcha asistida, imposibilidad para la articulación de palabras, disglosia secundario a edema de estructuras anatómicas, halitosis, mal manejo de las secreciones por sialorrea de aspecto purulento abundante, con segundo y tercer molares inferiores izquierdos con caries dental y abscedado, distancia interincisiva menos de 20 mm, taquicardia sinusal, polipnea y taquipnea, el absceso submandibular con extensión a región supraclavicular, abarcando hasta la zona infra cigomática. Se solicitaron laboratorios: Exámenes preoperatorios (Cuadro 1).
TAC. Contrastada.
Partes blandas de volumen aumentado hacia planos grasos, de la zona anterolateral izquierda, aspecto estriado y aumento difuso de la densidad. Cambio de densidad y aumento de volumen de la región periodontal superoposterior izquierda, piso de la boca y orofaringe, región periamigdalina y del espacio mucofaríngeo, por lesión semisólida extensa con colecciones hipodensas irregulares, mal delimitadas y aire central y difuso (Figura 1), en conjunto bordes microlobulados y mal delimitada condicionando efecto de volumen sobre la columna aérea, a la cual colapsa de manera subtotal. Extensión hacia planos paravertebrales y mediastino superiores condicionando cambios inflamatorios. Debido a la alta probabilidad de complicaciones, el mal manejo de secreciones y la posibilidad de broncoaspiración, se decide proceder a la intubación. Para el procedimiento, se realiza un bloqueo trigeminal, traqueal y de ganglio estrellado, con sedación activa con dosis de fentanilo de 1 μg/kg, dexmedetomidina con dosis de carga de 0,5 μg/kg pasados en cinco minutos. En este caso se realizó videolaringoscopia, donde se observó la VA obstruida por el edema de las estructuras anatómicas adyacentes, abundante secreción purulenta y apertura bucal muy limitada, comprometiendo la visibilidad en un Cormack IV y accesibilidad de la vía (Figura 2); se realizan dos intentos sin éxito, por lo que se decide realizar el abordaje vía nasal (AMBU aScope 5,8 mm), utilizando el broncoscopio como guía. Se realizó fibrobroncoscopia con el paciente medicado con 1 μg/kg de fentanilo y dexmedetomidina de 0,5 μg/kg accediendo con paciente despierto, cooperando, tranquilo y ventilando, se ingresó el broncoscopio previamente lubricado a través de la fosa nasal derecha, se utiliza aspiración continua, pasando fosa nasal, retrofaringe, con la cámara del broncoscopio se observa el absceso obstruyendo la VA, se franquea el absceso y se visualizan epiglotis y cuerdas vocales con una fosa de 18 mm en inspiración profunda que realiza la paciente para lograr acceder a la VA, se observan las cuerdas vocales primarias y se avanza a través de la tráquea hasta identificar la carina, se deslizó cánula número. 7,0 sobre el broncoscopio (Figura 3), se corroboró la correcta ventilación y se procedió a inducir y relajar al paciente con 200 mg de propofol, 200 μg de fentanilo y 50 mg de rocuronio; se fijó la cánula y se colocó catéter venoso central yugular derecho guiado con ultrasonido. Posteriormente se pasó a cirugía para drenar el absceso.
Abordaje quirúrgico
Se realizó incisión sobre la piel a la altura del tercio superior del masetero izquierdo, y se realizó otra incisión submandibular izquierda, donde comienza a drenar secreción purulenta, fétida, y que diseca el tejido celular subcutáneo involucrando la fascia del platisma hacia el tercio medio y superior del rostro involucrando también la fascia del risorio, límite posterior de la glándula parótida izquierda, asimismo disecando hacia la porción inferior del cuello por encima de la clavícula, también involucra la fascia del cigomático mayor haciendo una conejera que comunica perfectamente con la incisión previamente realizada en la región centrofacial; el absceso proviene del segundo molar inferior, se dirige hacia la base de la lengua y hacia el platisma, abarcando parcialmente la región submentoniana y la mucosa oral. Pasó a la unidad de terapia intensiva para observación. Paciente medicada con norepinefrina 4 mg en infusión continua a 3 mL/h, fentanilo 0.5 mg en infusión continua a 12 mL/h. midazolam 100 mg en infusión a 14 mL/h. Se realizaron dos lavados posteriores fuera de quirófano, con mejoría de la paciente, se retiró la ventilación mecánica, con la zona más desinflamada se programó el tercer aseo quirúrgico y la extracción de muelas por un cirujano maxilofacial, el procedimiento se realizó con sedo-analgesia, medicada con 100 μg de fentanilo y se hizo un bloqueo trigeminal con lidocaína 2 %, para retiro del segundo y tercer molares inferiores del lado izquierdo, con éxito; paciente con mejoría clínica por lo que se decidió su egreso después de ocho días de hospitalización; continuó con citas cada tercer día para lavado de la herida y valorado e indicado por maxilofacial y cirugía.
Conclusión
La AL es una infección grave que afecta múltiples estructuras de la región cervical y facial. La anatomía patológica involucra la diseminación de la infección desde el segundo molar izquierdo hacia los músculos y tejidos blandos de la cara, el cuello y la base de la lengua. El compromiso de los músculos como el platisma, cigomático mayor, risorio, y las regiones submentoniana y centro facial puede generar complicaciones graves, incluida la obstrucción de la VA. Evitar la sedación del paciente es vital para asegurar la VA con menor comorbilidad y mortalidad; el uso de los métodos de videolaringoscopia también favorece a disminuir estos riesgos. El correcto manejo avanzado de la VA comprometida disminuye significativamente el riesgo de complicaciones, es aquí donde recae la importancia de precisar con las herramientas adecuadas para el abordaje oportuno y minimizar los posibles riesgos.
Conflicto de intereses Se declara que no hubo fuente de financiamiento y/o conflicto de intereses.
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