Precisión Diagnóstica de los Vectores Descritos por Bellhouse-Doré Comparados con la Escala de Cormack-Lehane para la Identificación de una Vía Aérea Difícil en Población Yucateca.

Material y métodos

A través de un muestreo por conveniencia se consideraron pacientes de origen yucateco, programados para intervención quirúrgica bajo anestesia general, de 18 a 70 años de edad, sin enfermedades conocidas como artritis reumatoide, sin antecedente de cirugías previas o traumatismos de la columna cervical. A todos ellos se les realizó un estudio de columna dinámica (radiografías simples de cuello, en posición lateral derecha, con cabeza en posición neutra y otra con extensión máxima de columna cervical), tal como se muestra en la (Figura 2). La temporalidad del estudio fue julio 2023 a junio 2024.

Se excluyeron pacientes con enfermedades congénitas (síndrome de Down, de Goldenhar, de Klippel-Feil, de Pierre-Robin, de Treacher-Collins, síndrome de Turner o de Klinefelter), con tumoraciones en cabeza y cuello, con metástasis óseas, con antecedentes de lesiones o cirugías de macizo facial (fracturas de Lefort, labio leporino y paladar hendido) y pacientes con antecedentes de lesiones en la articulación temporomandibular.

Se eliminaron las imágenes que no tuvieron la calidad suficiente para permitir la medición de los vectores; también se eliminaron aquellas en las que el paciente se movió o no colaboró.

Las variables medidas fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, los vectores (V) medidos por BHD y la escala CL a la que se consideró como el estándar de oro para la predicción de VAD de dificultad de la laringoscopía y predicción de dificultad en el manejo avanzado de la VA. La prueba en estudio fueron los 22 vectores (V) medidos por BHD, así como las cinco relaciones proporcionales consideradas en su estudio (V14/V18, V15/V16, V16/V18, V16/V19 y V19/V18). Las mediciones realizadas por BHD se muestran en la (Tabla I).

Para comparar con la escala CL, únicamente se utilizaron los vectores V08, V14-17, V20-22 debido a que fueron los que presentaron significancia estadística (p < 0.05) en este estudio.

La obtención de las imágenes fue por el mismo técnico radiólogo encargado de los estudios de radiografía simple. La medición de los vectores fue realizada por el mismo radiólogo, colaborador del estudio, el cual estuvo cegado con respecto a la información clínica del paciente. Al momento de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo correspondiente realizó la laringoscopía directa y clasificó al paciente, de acuerdo con la escala CL, de igual manera estuvo cegado de los resultados radiológicos obtenidos previamente.

Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó análisis de correlación de Spearman entre la clase identificada de CL y los vectores medidos. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo. Se obtuvieron curvas de las Características Operativas del Receptor (ROC, por sus siglas en inglés). No se contó con resultados indeterminados o incompletos de la prueba diagnóstica de interés, ni del estándar de referencia. Ningún paciente presentó complicaciones derivadas del estudio de imagen ni de la laringoscopía al momento de realizar la intervención. El presente documento está redactado de acuerdo con la guía STARD.

Resultados

Se incluyeron 31 pacientes yucatecos, sus datos demográficos se describen en la (Tabla I). Se realizó la medición de 22 vectores y cinco relaciones proporcionales, los que presentaron significancia estadística fueron V08, V14-17, y V20-22.

En cuanto a la escala de CL, la distribución fue la siguiente: clase I 54.8 % (n=17), clase II 38.7 % (n=12), clase III 6.5 % (n=2), clase IV 0 % (n=0). Se calculó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del vector V08 y V14 para la predicción de VAD. Los resultados se muestran en la (Tabla II). La (Figura 2) muestra la curva ROC.

Con relación a la determinación de probabilidad de que una persona tenga una VA fácil después de realizar una prueba, se obtuvieron los nomogramas de Fagan para cada vector. Los puntos de Youden que marcan la exactitud de la prueba, para el V08 fueron 1.0 (IC95 % 0.79-1), y el V14 fueron 1.0 (IC95 % 0.78-1).

Las razones de verosimilitud positiva y negativa para ambos vectores se muestran en la (Figura 4) (nomogramas de Fagan). Se calcularon los estadísticos de razón entre cada vector de BHD y la escala de CL. El V08 presentó coeficiente de variación de 33.4 % en pacientes con clase I-II y de 1.8 % para las clases III y IV; para el vector 14, la variabilidad fue de 62.2 % y de 1.2 %, respectivamente.

Discusión

En anestesiología deben desarrollarse diferentes competencias y habilidades, entre las que se encuentran el manejo de la VA y la identificación de la dificultad para ventilar y/o intubar. Por ello, una evaluación minuciosa y la identificación anticipada de posibles problemas y complicaciones son cruciales para garantizar la seguridad del paciente durante los procedimientos anestésicos.

El estudio reveló que el índice de masa corporal se asoció de manera significativa con la dificultad para la intubación. Los pacientes con sobrepeso u obesidad presentaron una reducción del 58.1 % en la medición de los vectores y puntuaciones más altas en la escala de CL (clase III o IV), lo que indica una menor visualización de las estructuras laríngeas y, por consiguiente, dificultad para la intubación.

Estos resultados coincidieron con los hallazgos de otros estudios, que han reportado una incidencia de intubación difícil entre 13 y 15 % en pacientes obesos. En la (Tabla 3) se muestra el OR de un IMC alterado con un CL que indique laringoscopía no complicada (1–2).

Sin embargo, los datos no pueden atribuirse al grosor de la circunferencia del cuello, ya que no se midió. Se puede inferir que la cantidad de grasa contenida alrededor de las estructuras de la boca puede producir un desplazamiento mecánico de la laringe y/o una macroglosia relativa, específicamente con relación al V14, V18 o V20.

El resultado de la medición de los vectores debe tomarse con reserva debido a que, al calcular sensibilidad, especificidad y valores predictivos, hubo unas casillas en cero, lo que podría sobreestimar el rendimiento de la prueba, por lo que los valores obtenidos deben tomarse con precaución. A pesar de ello, se pudo obtener un cierto grado de precisión diagnóstica, pero hay que considerar el desarrollo de protocolos de investigación con un tamaño mayor de muestra, que permita crear un verdadero índice de predicción clínica. Sin embargo, es necesario aumentar la muestra para tener más variabilidad.

La variabilidad significativa de los vectores medidos demostró las diferencias entre los pacientes; los promedios e intervalos de confianza pueden ser de utilidad para considerar los puntos de corte de cada vector e incluir la medición de estos vectores, a través del estudio radiográfico, como parte del protocolo prequirúrgico.

Es importante considerar que los vectores propuestos por BHD representaron una lógica anatómica, pero que estuvo en función de las deformaciones francas de los pacientes incluidos en el estudio. En el caso de este estudio, los únicos vectores que presentaron una correlación entre sí están estrechamente relacionados con la apertura de la boca y la ubicación de la laringe.

La medición de la altura tiromentoniana, la distancia tiromentoniana y la distancia esternomentoniana son pruebas relativamente nuevas que se han empleado para la evaluación de la vía respiratoria en busca de una herramienta predictora de VAD, donde se ha reportado que los pacientes con intubación difícil tuvieron una medición más corta que una de estas pruebas en los pacientes con intubación fácil.

La prueba de altura tiromentoniana se relaciona con la protrusión mandibular y la posición anterior de la laringe, mientras que la distancia tiromentoniana y la distancia esternomentoniana se ven afectadas por la movilidad de la columna cervical más que por la posición anterior de la laringe. Sin embargo, desafortunadamente ninguna de las herramientas clínicas conocidas y utilizadas, a excepción de la escala de CL, han demostrado tener el rendimiento que se requiere para ser consideradas útiles para determinar y predecir una VAD.

Se encontró que, mientras más difícil es ver las estructuras laríngeas con la escala de CL, hay una menor apertura de la boca (es decir, se reduce la longitud del vector 08); de la misma manera, mientras menor tamaño de la perpendicular a la línea de visión, se percibe una macroglosia que si bien puede ser relativa, en la mayoría de los casos. Esto hace necesario considerar estudios futuros en donde se incluyan la medición transversal y anteroposterior de la mandíbula y su relación con las estructuras adyacentes.

En este estudio se encontró un poder de discriminación moderado de la prueba. Es probable que, si se aumenta el tamaño de la muestra, el rendimiento tienda a ser mayor. El haber calculado un valor predictivo positivo alto para cada vector al compararse con el estándar para intubación orotraqueal, permite interpretar que la medición de ambos vectores puede predecir dificultad en la intubación.

Sin embargo, hay que considerar que la muestra es limitada y falta generar más información que continúe confirmando estadísticamente la utilidad de la medición de los vectores. Además, es necesario generar un índice que incluya la correlación entre ambos vectores que, aunque moderada, sí tuvo una significancia estadística. Esto pone de manifiesto que podría generarse un índice predictivo utilizando la medición de los vectores y su correlación con el grado de visualización de las estructuras al momento de la laringoscopía directa.

Este estudio presentó ciertas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. La muestra del estudio fue limitada y se compuso de pacientes quirúrgicos específicos de la región de Yucatán, de modo que por el momento no es posible la generalización de los hallazgos a otras poblaciones, precisando realizar estudios prospectivos con muestras más amplias y heterogéneas, que incluyan diferentes grupos étnicos y geográficos.

Los resultados obtenidos en esta investigación enfatizan la relevancia clínica de una evaluación preoperatoria detallada de la VA. La integración de herramientas de imagen como la radiografía cervical dinámica proporciona información valiosa que puede complementar los métodos clínicos tradicionales, permitiendo una identificación más temprana y precisa de los pacientes con riesgo de VAD y, por consiguiente, una planificación anestésica más segura y eficaz.

La medición del vector 8 y del vector 14 de BHD proporcionaron información relevante para la identificación de una probable intubación difícil, en función de la apertura de la boca y del ángulo de visión de la boca que facilite la visualización de la orofaringe, respectivamente. La limitación de la extensión de la columna cervical puede no tener influencia, ya que es conocido que pacientes con fijación de la columna cervical por trauma pueden ser intubados sin dificultad, siempre y cuando no haya otras condiciones agregadas. Estos datos pueden ser considerados para agregarse al protocolo prequirúrgico en pacientes en los que se sospeche una vía aérea difícil, como una alternativa viable, de bajo costo.

Conclusiones

La comparación entre los vectores de BHD medidos y la escala de CL se visualiza como una propuesta prometedora para la toma de decisiones clínicas y destaca la importancia de considerar variables anatómicas y clínicas al momento de hacer una evaluación de la VA. Los datos obtenidos al medir los vectores son de utilidad para establecer la posible dificultad a la intubación, detallando que la extensión cervical puede no ser tan relevante como la apertura y el tamaño de la boca, así como la proporción de la lengua en la cavidad oral. Estos hallazgos tienen implicaciones significativas para mejorar la seguridad y eficacia de los procedimientos anestésicos en la práctica clínica diaria.

A pesar de que el VPP de VAD de las diferentes escalas en conjunto es bajo, siempre será recomendable aplicar las que sean posibles y las necesarias según casos o poblaciones específicas.

Anexo 1: Descripción de los vectores de la proyección radiológica de la columna dinámica.

[Aquí va el Anexo 1 (tabla de descripciones V1–V22)]

[Nota: LOV = línea de visión, por sus siglas en inglés.]

Conflicto de intereses

No existe conflicto de interés por parte de los autores con la Industria farmacéutica.

Apoyo financiero

Recursos propios del autor. Ningún apoyo financiero para este trabajo que pudiera haber influido en sus resultados.

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