Ropivacaína Nebulizada Intraperitoneal Para el Manejo del Dolor Durante la Colecistectomía Laparoscópica: Una Revisión Sistemática

Resumen

La colecistectomía laparoscópica es la cirugía electiva que se realiza con mayor frecuencia y es el tratamiento principal de la enfermedad biliar. Aunque este tipo de intervención implica un periodo de convalecencia más corto y menos doloroso que la colecistectomía abierta convencional, no está exenta de molestias y dolor que, en casos severos, pueden retrasar el alta hospitalaria y dificultar la situación del paciente. La insuflación pélvicoabdominal, las maniobras quirúrgicas y las alteraciones peritoneales están directamente asociadas con el dolor visceral y la omalgia referida después de la colecistectomía laparoscópica. La fisiopatología del dolor postoperatorio en este tipo de intervención aún no se comprende completamente, lo que dificulta la administración efectiva de los protocolos de analgesia estipulados. La administración intraperitoneal de anestésicos locales como parte de un esquema de analgesia multimodal ha demostrado ser altamente efectiva en el control del dolor postoperatorio. En particular, la ropivacaína nebulizada se considera segura y su eficacia prometedora. Palabras claves: Colecistectomía laparoscópica. Ropivacaína. nebulización.

Abstract

Laparoscopic cholecystectomy is the most frequently performed elective surgery and is the mainstream treatment of biliary disease. Although this type of intervention involves a shorter and less painful convalescence period than conventional open cholecystectomy, it is not free of discomfort and pain that in severe cases can delay hospital discharge and make the patient’s situation more difficult. Pelvic-abdominal insufflation, surgical maneuvers, and peritoneal disturbances are directly associated with visceral pain and omalgia referred after laparoscopic cholecystectomy. The pathophysiology of postoperative pain in this type of intervention is still not well understood, which hinders the successful administration of stipulated analgesia protocols. Intraperitoneal administration of local anesthetics as part of a multimodal analgesia scheme has been shown to be highly effective in the control of postoperative pain. In particular, nebulized ropivacaine is considered safe and its efficacy promising. Keywords. Laparoscopic cholecystectomy. Ropivacaine. nebulization.

Introducción

La cirugía laparoscópica ha sido uno de los desarrollos más revolucionarios en la medicina moderna y actualmente es el procedimiento de primera elección para ciertas intervenciones pélvico-abdominales. Su menor agresividad quirúrgica y la reducción en el tamaño de las incisiones en comparación con la cirugía abierta convencional conducen a una mejor y más rápida recuperación postoperatoria. Además, la reducción del dolor postquirúrgico, junto con la disminución del período de convalecencia, reduce considerablemente la ocurrencia de posibles infecciones nosocomiales [1]. Por lo tanto, se espera que la cirugía laparoscópica continúe expandiéndose y adoptando aún más avances tecnológicos que permitan el abordaje quirúrgico de diferentes patologías. Sin embargo, este tipo de cirugía no está exento de complicaciones y el dolor postquirúrgico es frecuente, superando a menudo el malestar reportado por los pacientes durante la cirugía convencional (2). El tipo de cirugía laparoscópica realizada, la duración y la cantidad de manipulación llevada a cabo por los especialistas determinarán el grado de malestar experimentado durante la recuperación. En términos generales, los pacientes refieren molestias subdiafragmáticas y omalgia como las más incapacitantes y dolorosas, siendo esta última casi exclusivamente limitada a la cirugía laparoscópica (2-4). Esto se debe al establecimiento del neumoperitoneo y la concomitante irritación nociceptiva del nervio frénico como causa directa de la insuflación de CO2 y la acumulación residual de este gas en el abdomen (3,4). Además, la inyección de CO2 puede generar cambios en el pH intraabdominal y acidosis que favorecerían la inflamación nerviosa. Independientemente del origen, el dolor postoperatorio en este tipo de cirugía debe abordarse adecuadamente para evitar estancias hospitalarias prolongadas con el consecuente aumento de la morbilidad.

Colecistectomía laparoscópica

En la cirugía laparoscópica, se insufla gas en la cavidad abdominal para crear un espacio que permita la visualización del contenido intraabdominal sin contacto directo entre el endoscopio y las estructuras internas. Esta técnica posibilita la intervención quirúrgica mediante la introducción de instrumentos a través de puertos adicionales (5). La colecistectomía laparoscópica implica la ablación quirúrgica de la vesícula biliar en casos de colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis o carcinoma de vesícula. Aunque se considera un procedimiento simple, puede presentar una variedad de complicaciones que pueden llevar a una cirugía convencional más compleja (6,7). Factores relacionados con una preparación preoperatoria deficiente, anomalías anatómicas, inflamación inherente a la condición, adherencias intraperitoneales y la inexperiencia del cirujano pueden comprometer seriamente el curso de la colecistectomía. A pesar de esto, la colecistectomía laparoscópica es actualmente la primera opción en la patología de la vesícula biliar (7). Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica sobre el enfoque convencional radican en su condición mínimamente invasiva con heridas quirúrgicas pequeñas y la posibilidad de un rápido retorno a las actividades normales. Aunque es cierto que las molestias durante el período postquirúrgico suelen ser menores, este tipo de cirugía no está libre de malestar y dolor que a menudo pueden causar gran angustia (6–8). El dolor posterior a la colecistectomía laparoscópica es multifactorial, lo que implica una combinación de tres vías dolorosas diferentes: dolor somático, dolor abdominal y omalgia.El dolor somático se debe a la inserción de los trocares, siendo más intenso en la cicatriz umbilical, que suele ser de mayor extensión, y más leve en los restantes ubicados en el cuadrante superior derecho. El dolor abdominal se origina como consecuencia del procedimiento quirúrgico en sí, sumado a la distensión intraabdominal generada por el neumoperitoneo. Este dolor suele ser más intenso que el somático y es causado por la ablación de la vesícula biliar con la concomitante disección del peritoneo circundante y posible lesión de la cápsula de Glisson durante las maniobras quirúrgicas (3,8,9). En cuanto al dolor de hombro, su origen se encuentra en la irritación nerviosa, específicamente del nervio frénico, causada por la retención de CO2 residual intraabdominal. La omalgia suele aparecer con mayor frecuencia 24 horas después de la cirugía, es autolimitada y no deja secuelas [10]. La incidencia de omalgia va de un 35 hasta un 65 % (11). Esto evidencia que la causa del malestar en el período de convalecencia es una combinación de diferentes tipos de dolor con más de un origen e intensidad variable (3,8)

Analgesia postoperatoria

El control efectivo del dolor postoperatorio es esencial para asegurar una recuperación rápida del paciente y, por ende, un alta hospitalaria más temprana. Se ha demostrado que un mayor nivel de dolor postoperatorio impacta negativamente tanto en el tiempo de recuperación como en la calidad de vida tras la cirugía, pudiendo prolongarse incluso más allá del periodo postoperatorio inmediato (12). Como se mencionó anteriormente, el dolor postoperatorio después de la colecistectomía laparoscópica es multifactorial y tiene tres orígenes clínicamente distintos: dolor somático (debido a la inserción de trocares), dolor visceral (inherente a la cirugía en sí) y dolor en el hombro (causado por la irritación del nervio frénico) [4,7]. El manejo ineficaz del dolor postoperatorio puede favorecer su persistencia y contribuir al desarrollo de dolor crónico. (13) Debido a esto, se requiere un enfoque analgésico multimodal en el tratamiento del dolor postquirúrgico, donde no solo se priorice el alivio del dolor, sino también la minimización de los efectos adversos de ciertos medicamentos.

Opioide

Los opioides intravenosos han demostrado ser eficaces en el tratamiento multimodal del dolor y se utilizan de manera rutinaria en el periodo postoperatorio. Sin embargo, su uso está asociado con una serie de efectos secundarios indeseables como náuseas, vómitos, somnolencia, mareos y depresión respiratoria (2,4,14). Actualmente, debido a los constantes avances en medicina, se están implementando nuevas técnicas para el manejo del dolor postquirúrgico con el fin de disminuir las dosis de opioides y sus efectos no deseados. La morfina es el opioide más conocido, junto con el fentanilo y la oxicodona [14].

Anti-inflamatorios no esteroideos

Estos medicamentos actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Fármacos como el ibuprofeno y el ketorolaco son fundamentales en los protocolos de analgesia postoperatoria multimodal y muestran sinergia cuando se combinan con el paracetamol. Generalmente, son bien tolerados, pero debido a las alteraciones en el flujo sanguíneo renal causadas por el neumoperitoneo, el uso de estos fármacos puede volverse inseguro. Además, pueden provocar úlceras gástricas y disfunción renal en dosis elevadas o con tratamientos prolongados (2,3,14).

Analgesia local

Como se mencionó anteriormente, el neumoperitoneo genera distensión peritoneal y diafragmática, lo que provoca inflamación nerviosa y dolor postoperatorio visceral. La administración de diferentes anestésicos locales a través de los trocares directamente en la cavidad intraabdominal ha demostrado una efectividad variable dependiendo de la naturaleza del fármaco y el modo de administración [8]. Los anestésicos locales actúan generando antinocicepción visceral mediante su acción directa sobre la membrana neuronal, inhibiendo simultáneamente las prostaglandinas responsables del estímulo inflamatorio. Fármacos como la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína han demostrado su eficacia en la recuperación postquirúrgica como parte de un protocolo de analgesia multimodal (8,15).

Instilación intraperitoneal

La instilación de anestésicos locales como la bupivacaína y la ropivacaína directamente en la cavidad peritoneal se realiza mediante la incorporación lenta del líquido en los tejidos. Una vez que la vesícula biliar es removida, el https://doi.org/10.64221/aem-37-3-2025-024 Anestesia en México 2025; Volumen 37 (3) : 233-241 septiembre-diciembre 236 especialista procede con la administración del analgésico directamente en el espacio hepato-diafragmático derecho sobre el ligamento hepatoduodenal [16]. Aunque este tipo de analgesia mejora el dolor postquirúrgico y reduce el consumo de opioides, generalmente no es suficiente para eliminar completamente la molestia visceral y la omalgia (15,16). Esta analgesia incompleta se debe en parte a la forma de administración en una zona abdominal específica y durante un período breve de tiempo, lo que no garantiza una distribución uniforme del fármaco dentro de la cavidad peritoneal. Por esta razón, este método proporciona un alivio del dolor leve y de corta duración (aproximadamente 6-12 horas), lo que hace necesario el uso posterior de analgésicos parenterales (14,16,17). Se ha demostrado que la instilación intraperitoneal de bupivacaína es eficaz para el control del dolor inmediatamente después de la cirugía, permitiendo una reducción en el consumo de opioides intravenosos. Además, es una técnica sencilla de realizar, no invasiva y sin efectos adversos. La bupivacaína es un analgésico local de acción prolongada que pertenece al grupo de las amidas. Su mecanismo de acción radica en la disminución de la permeabilidad al sodio, mediante el bloqueo de los canales ubicados en la membrana neuronal. Esto impide la liberación de neurotransmisores y bloquea la transmisión de los impulsos nerviosos (18).

Nebulización intraperitoneal

La nebulización intraperitoneal de anestésicos locales es una técnica relativamente nueva que implica la aerosolización del analgésico y su aplicación directa en la cavidad peritoneal como un “spray”. Al aerosolizarse, las partículas finas del medicamento se dispersan en suspensión y se distribuyen uniformemente en toda la cavidad [6,19]. A diferencia de la analgesia por instilación, la analgesia por nebulización se administra durante un período de tiempo más prolongado y se extiende por todo el campo quirúrgico pélvico. Esto se hace evidente cuando se logra el efecto de “niebla” tras la nebulización, lo que demuestra la extensión de la dispersión del aerosol dentro de la cavidad peritoneal (19). Uno de los dispositivos más utilizados para este procedimiento es el nebulizador Aeroneb Pro®, que consta de una malla vibratoria de paladio de alta frecuencia que aerosoliza el medicamento (11). Este sistema no requiere tubos accesorios para su uso y puede colocarse junto al tubo de insuflación, permitiendo la administración de fármacos de manera simultánea durante la cirugía. Este tipo de nebulizador dispensa el analgésico en partículas menores de 5µm, lo que lo hace especialmente efectivo para la distribución uniforme de la solución sobre la superficie peritoneal, alcanzando incluso las partes más intrincadas de la cavidad (6,20). La ropivacaína es un analgésico local del tipo amino-amida que actúa modificando la permeabilidad de la membrana neuronal, inhibiendo de manera reversible el flujo de iones sodio. Aunque su mecanismo de acción es similar al de la bupivacaína, se sabe que la ropivacaína tiene un menor efecto convulsivante y menor cardiotoxicidad, además de que sus efectos cardíacos son más fáciles de revertir y diagnosticar. En consecuencia, la ropivacaína puede utilizarse en dosis más altas y efectivas, ya que se considera farmacológicamente segura (21). Los resultados analgésicos obtenidos mediante nebulización son superiores a los logrados con la instalación local. Mientras que el dolor postoperatorio visceral y somático se reduce de manera efectiva (en un 35 % -50 %), la omalgia desaparece casi por completo. Esto conlleva una disminución en el uso de opioides parenterales postoperatorios, evitando sus efectos adversos. Se ha informado que los pacientes tratados con nebulización de ropivacaína deambulan sin asistencia en un tiempo considerablemente menor en comparación con aquellos tratados mediante instilación intraperitoneal [19].

Efectividad y limitaciones

Aunque el uso de ropivacaína nebulizada intraperitoneal ha demostrado ser seguro y eficaz en el control del dolor, la nebulización simultánea durante la cirugía puede dificultar el campo visual del cirujano debido al “efecto niebla” generado por el aerosol. Para evitar esta complicación, la nebulización puede realizarse durante la inserción de los trocares al inicio de la cirugía y reforzarse con una segunda nebulización inmediatamente después de la exuflación del neumoperitoneo. Las dosis mínima y máxima de efectividad analgésica de la ropivacaína nebulizada aún no están claramente determinadas. Sin embargo, se ha encontrado que aumentar la dosis de ropivacaína de manera progresiva no tiene un impacto significativo en la analgesia ni en la reducción del consumo de opioides postoperatorios (22). Una posible desventaja de este método radica en el tiempo necesario para la nebulización y lograr una distribución https://doi.org/10.64221/aem-37-3-2025-024 Anestesia en México 2025; Volumen 37 (3) : 233-241 septiembre-diciembre 237 homogénea y efectiva del analgésico, que es de aproximadamente 6 a 7 minutos. Además, pocos centros hospitalarios cuentan con nebulizadores microvibratorios, lo que limita la aplicación de esta técnica analgésica (6)

Materiales y métodos

Para la presente revisión sistemática, se realizó una búsqueda de artículos científicos en plataformas académicas como PubMed, ResearchGate y Dialnet. Utilizando las palabras clave “colecistectomía”, “cirugía laparoscópica”, “dolor” y “ropivacaína nebulizada”, se recopilaron artículos en español e inglés, siendo estos últimos más numerosos. Con el objetivo de optimizar el desarrollo del manuscrito y facilitar su lectura, en un primer momento se buscaron artículos centrados en el abordaje médico general de la cirugía laparoscópica. En este caso, dada la cantidad de información actualizada disponible, la selección de artículos se restringió a publicaciones a partir del año 2020 en adelante. Posteriormente, la selección de trabajos se orientó específicamente a estudios clínicos enfocados en la colecistectomía laparoscópica y el manejo del dolor intraoperatorio y postoperatorio, con especial énfasis en la administración intraperitoneal de ropivacaína nebulizada. En esta instancia, debido a la especificidad del tema y la escasez de publicaciones relacionadas, la selección de artículos no tuvo restricción de fecha.

1. Formas de aplicación

Los estudios evaluaron dos formas principales de administración intraperitoneal de ropivacaína: Nebulización intraperitoneal: Se utilizó un dispositivo de microvibración, para generar un aerosol fino de ropivacaína dentro de la cavidad abdominal, permitiendo una distribución más homogénea del anestésico en el peritoneo. Instilación intraperitoneal: Consistió en la administración directa de ropivacaína o bupivacaína en la cavidad peritoneal mediante irrigación o inyección con jeringa.

2. Dosis de los medicamentos usados en los estudios

El estudio de Bucciero et al. (19) utilizó nebulización intraperitoneal de ropivacaína al 1% en una dosis de 3 mL antes y después de la cirugía. En el estudio de Allegri et al (22), se evaluaron tres dosis diferentes de ropivacaína nebulizada: 50 mg, 100 mg y 150 mg. Gowda et al (20) administró 7 mL de ropivacaína al 0,75 %, con o sin nalbufina. El caso clínico de Meléndez-Ordóñez et al. (2024) (6) aplicó 3 mL de ropivacaína al 1 %. En cuanto a la bupivacaína, Toleska et al. (18) instiló 20 mL de bupivacaína al 0.5 %. Sharan et al. (18), comparó la instilación de 20 mL de bupivacaína al 0.5 % con la misma dosis de ropivacaína. Prasai et al. (17), también utilizó instilación intraperitoneal de ropivacaína, pero sin especificar la dosis. Finalmente, Navarro et al. (16), administró irrigación peritoneal con 20 mL de bupivacaína al 0.5 %.

3. Resultados

Los estudios que evaluaron la nebulización de ropivacaína mostraron que esta técnica redujo significativamente el dolor postoperatorio, especialmente el dolor referido al hombro. Además, los pacientes sometidos a esta técnica presentaron una deambulación más temprana en comparación con la instilación intraperitoneal. En un estudio realizado en población pediátrica en apendicectomía laparoscópica, se encontró que, a diferencia de la población adulta, no disminuía el consumo de opioide o el dolor postoperatorio (23). El estudio de Allegri et al (22), concluyó que no hubo diferencias significativas en el alivio del dolor entre las dosis de 50, 100 y 150 mg de ropivacaína nebulizada, lo que sugiere que dosis más altas no proporcionan beneficios adicionales. Por otro lado, Gowda et al (20), encontró que la combinación de ropivacaína con nalbufina no mostró un beneficio significativo respecto a la ropivacaína sola. En los estudios de instilación peritoneal de bupivacaína, se observó una reducción significativa del dolor, pero sin ventajas claras sobre la nebulización de ropivacaína en términos de recuperación temprana y movilidad.

4. Dosis de rescate y medicamentos utilizados

Los estudios utilizaron diferentes estrategias para la analgesia de rescate. Bucciero etal. (19), administró 2 a 3 mg de morfina intravenosa según necesidad. Allegri et al (22) reportó que la mayoría de los pacientes no requirieron analgesia de rescate. En el estudio de Gowda et al (20), se administraron 3 mg de nalbufina intravenosa cuando la escala NRS de dolor superaba el valor de 4. Meléndez-Ordóñez et al. [6], no requirió analgesia de rescate en su paciente. Toleska et al. [18] utilizó paracetamol de un g cada seis horas según necesidad, mientras que Sharan et al (15,17) administró 50 mg de tramadol intravenoso si la escala VAS de dolor superaba el valor de 6.