Resumen

El Síndrome de Angelman (SA)es un trastorno genético que presenta desafíos en el manejo anestésico debido a su compleja presentación clínica y genética. Este estudio busca revisar retrospectivamente los casos de pacientes pediátricos con SA sometidos a procedimientos anestésicos, y complementar con una revisión de la literatura para ofrecer una visión completa de los desafíos y estrategias en el manejo anestésico de estos pacientes. Material y métodos: Se revisaron retrospectivamente los historiales de pacientes con SA tratados anestésicamente entre 2012 y 2022. Se analizaron datos demográficos, manejo anestésico y complicaciones. Además, se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando bases de datos como PubMed, Google Scholar y EBSCO. Resultados: Se identificaron cinco pacientes que recibieron anestesia durante este periodo, abarcando un total de siete procedimientos. Los desafíos más comunes incluyeron manejo de la vía aérea, eventos de bradicardia y control del dolor postoperatorio. No se encontraron complicaciones mayores en el manejo anestésico. Conclusiones: El Síndrome de Angelman (SA) exige manejo anestésico especial por una potencial vía aérea difícil (macroglosia/prognatismo), epilepsia (ajustar fármacos por interacciones), hipertonía vagal (riesgo de bradicardia). La analgesia multimodal es clave para optimizar el confort postoperatorio. Palabras clave: Síndrome de Angelman, manejo anestésico y complicaciones anestésicas.

Abstract

Introduction: Angelman Syndrome (SA) is a genetic disorder that presents challenges in anesthetic management due to its complex clinical and genetic presentation. This study aims to retrospectively review pediatric patients with Angelman Syndrome undergoing anesthetic procedures, and complement with a literature review to provide a comprehensive view of the challenges and strategies in the anesthetic management of these patients. Materials and Methods: A retrospective review of medical record of patients with Angelman Syndrome treated with anesthesia from 2012 to 2022 was conducted. Demographic data, anesthetic management, and complications were analyzed. Additionally, a systematic literature review was performed using databases such as PubMed, Google Scholar, and EBSCO. Results: Five patients were identified who received anesthesia during this period, covering a total of seven procedures. Common challenges included airway management, bradycardic events, and postoperative pain control. No major complications were found in anesthetic management. Conclusions: Angelman Syndrome (AS) requires special anesthetic management due to a potentially difficult airway (macroglossia/ prognathism), epilepsy (adjust drugs for interactions), vagal hypertonia (risk of bradycardia). Multimodal analgesia is key to optimizing postoperative comfort. Keywords: Angelman Syndrome, anesthetic management and anesthetic complications.

Introducción:

El Síndrome de Angelman (SA) es una entidad genética cuya manifestación clínica ha despertado la atención de la comunidad médica a lo largo de las décadas. No presenta una prevalencia específica entre hombres y mujeres. La incidencia reportada oscila entre uno en 10,000 y uno en 52,000 (1,2). A pesar de esta estimación, es posible que el síndrome puede estar subdiagnosticado debido a la variabilidad en su presentación clínica, encontrando casos cuya detección se prolonga hasta la adolescencia (1). Se presenta como un trastorno genético caracterizado por retraso en el neurodesarrollo, anormalidades craneofaciales, ataxia cerebelosa, convulsiones, alteraciones en el sueño y comportamiento idiosincrático (risa incontrolada, apariencia feliz, alteraciones del habla, movimientos repetidos) (2). El síndrome fue descrito por primera vez en 1965 por el pediatra Harry Angelman. Se le denominó originalmente “Síndrome del Títere Feliz». Sin embargo, con el tiempo, esta nomenclatura se transformó, tomando el apellido del pediatra, para convertirse en SA (3). Respecto a su patogénesis y factores de riesgo, se ha encontrado una asociación entre el SA y la edad materna avanzada, así como con bebés concebidos mediante técnicas de reproducción asistida (1). Los pacientes diagnosticados con SA a menudo se enfrentan a desafíos anestésicos únicos, debido a su falta de cooperación como la irritabilidad y un comportamiento errático. Debido a la complejidad y los desafíos específicos asociados con el SA en el contexto anestésico, resulta crucial que los anestesiólogos posean un conocimiento profundo y actualizado de este síndrome antes de abordar cualquier caso. Para contribuir a este campo de conocimiento hemos realizado una revisión retrospectiva de todos los pacientes con SA que fueron manejados anestésicamente en nuestra práctica durante los últimos 10 años. Además, para complementar nuestra revisión institucional, hemos llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura. Cuya intención es recopilar y sintetizar las actualizaciones de este tema y también añadir nuestra experiencia de manejo en pacientes con síndrome de Angelman.

Material y métodos

Este estudio retrospectivo se incluyeron pacientes cuyos representantes legales proporcionaron autorización para el uso de sus historiales médicos. Los pacientes fueron identificados con SA y tratados en nuestra institución y práctica privada, habiendo tenido algún procedimiento anestésico desde el primero de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2022. Realizamos una revisión de los expedientes electrónicos, abarcando datos demográficos, comorbilidades, manejo anestésico (reporte de bradiarritmias, manejo de vía aérea, convulsiones posoperatorias y estrategias de analgesia), procedimientos y complicaciones quirúrgicos intraoperatorias. La revisión de literatura se llevó a cabo en las bases de datos de PubMed (2000-presente), Google Scholar (2000-presente) y EBSCO (2000-presente), utilizando las siguientes palabras clave: Angelman, Síndrome de Angelman, anestesia, complicaciones posoperatorias y cirugía.

Resultados

Cinco pacientes fueron identificados que recibieron anestesia durante este periodo. Estos pacientes presentaron siete procedimientos; siete realizados con anestesia general. Dos pacientes reportaron resultados de fish 15q11,2q13 positivo, el resto fue diagnosticado por criterios clínicos. Las variables demográficas fueron presentadas en la (Tabla I). Todos los pacientes tuvieron retraso moderado a grave en el neurodesarrollo. Los procedimientos y variables anestésicas son resumidas en la (Tabla II). El curso clínico de todos pacientes fue sin complicaciones, solo con algunas observaciones:

Discusión

El SA es una condición genética rara pero bien definida, caracterizada por una compleja etiología genética. Este síndrome se asocia principalmente con anomalías en el cromosoma 15q11.2-q13, una región crítica que afecta la expresión del gen UBE3A. Las etiologías conocidas del SA son responsables del silenciamiento de este gen e incluyen (5):

Las mutaciones en el receptor GABA-A tienen un impacto significativo en la respuesta a ciertos medicamentos, especialmente los anestésicos. Los pacientes con estas mutaciones pueden presentar respuestas impredecibles a anestésicos intravenosos que interactúan con GABA-A. Un ejemplo concreto de esto es una sensibilidad elevada a las benzodiacepinas. Además, ciertos medicamentos que actúan en el sistema GABA podrían no ser efectivos en estos individuos. Un caso ilustrativo es el midazolam, que en algunos pacientes no ha demostrado ser eficaz debido a estas variabilidades genéticas (7). En modelos animales, se ha relacionado a los receptores N-metil- D-aspartato (NMDA) con trastornos de UBE3A, donde UBE3A representa la ligasa de ubiquitina-proteína E3A. A diferencia del UBE3A paterno, el materno está activo en el cerebelo y el hipocampo (4). A principios de 2010, se identificó un sustrato de UBE3A llamado “Arc”. Arc es una proteína sináptica que regula la internalización de otro receptor de glutamato, el receptor de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA). Como resultado de estas investigaciones en modelos animales, se hipotetiza que las disfunciones cognitivas en pacientes con AS podrían deberse a disrupciones de los receptores NMDA o AMPA [4]. Estas relaciones entre las mutaciones genéticas, la función del receptor GABA-A y la respuesta a medicamentos resaltan la intrincada red de interacciones que subyace en el sistema nervioso y en el comportamiento humano. Es vital considerar estas interacciones al abordar trastornos como el Síndrome de Angelman, para garantizar un tratamiento adecuado y personalizado para cada paciente (7). Un estudio de Li et al. ha arrojado luz sobre la anestesia en su capacidad para bloquear selectivamente la consciencia sin afectar otras actividades cerebrales no conscientes, esto obtenido al examinar el isótopo de xenón con propiedad cuántica de espín nuclear ½. El xenón con espín nuclear ½ es menos potente como anestésico en comparación con otros isótopos de xenón sin espín, a pesar de tener acciones químicas idénticas. Esto ha llevado a la sugerencia de que el espín nuclear del xenón puede antagonizar su propia acción anestésica al promover la consciencia (8). Este hallazgo respalda una categoría de teorías conocidas como “consciencia cuántica”. Las teorías de consciencia cuántica implican fenómenos físicos que ocurren en escalas muy pequeñas, pero que pueden tener implicaciones a gran escala. Estos incluyen efectos de campo, entrelazamiento no local (donde partículas separadas están conectadas en espacio y tiempo), coherencia (la condensación de múltiples partículas en entidades unitarias) y superposición cuántica (que se utiliza en la computación cuántica) (9). El síndrome de Angelman, caracterizado por una dinámica neural que se asemeja al sueño durante la vigilia, presenta un desafío intrigante para la comprensión de la consciencia. A través de estudios de marcadores de encefalograma (EEG), se ha descubierto que los patrones de actividad cerebral en individuos con SA son únicos y se disocian de lo que normalmente asociamos con la vigilia consciente (10). Una evidencia ampliamente aceptada proviene del sueño de ondas lentas, la anestesia, el coma y las crisis epilépticas que relacionan la actividad lenta y de alto voltaje del EEG con la pérdida de conciencia. En niños con el síndrome de Angelman (SA) a pesar de estar completamente despiertos y mostrar comportamiento volitivo, muestran un fenotipo de EEG de frecuencia delta hipersincrónica (1-4 Hz) que es típico de la inconsciencia (11). En este contexto, el SA se ha convertido en un punto focal para cuestionar y estudiar las tradicionales métricas y entendimientos de la conciencia. La oscilación delta, específicamente su valle, se asocia con estados en los que las neuronas corticales están silenciadas. La presencia de comportamiento volitivo y vigilia (dificultad para dormirse) en SA, a pesar de estos ritmos delta difusos, introduce un paradigma intrigante. Esto sugiere que, incluso en condiciones de aparente inconsciencia según las medidas tradicionales de EEG, existen complejas dinámicas cerebrales que desafían nuestra comprensión convencional de la conciencia (12). Es vital profundizar en la comprensión de la enfermedad para optimizar la atención al paciente. En este sentido, estudios recientes han mostrado que las características específicas del electroencefalograma (EEG) en pacientes con SA pueden ofrecer valiosa información sobre la consciencia y su relación con una dinámica cortical anormal (12). Estos hallazgos no sólo enriquecen la comprensión del SA, sino que también abren puertas a investigaciones futuras en el ámbito de la neurología y la consciencia.