Resumen

vestibular (TOETVA) es un procedimiento novedoso, mínimamente invasivo y cosméticamente ideal, con menor dolor posoperatorio y rápida recuperación. El abordaje se realiza a través de un orificio natural usando tres puertos en el área oral vestibular con posterior disección hasta la muesca esternal y los bordes de los músculos esternocleidomastoideos. Se presenta el primer caso de TOETVA en el Hospital General de Puebla “Dr. Eduardo Vázquez N.” Femenino de 38 años, con nódulo tiroideo izquierdo TI-RADS IV; se describen las implicaciones anestésicas de la técnica quirúrgica; el manejo anestésico inicia con la evaluación preoperatoria requiriendo un estado eutiroideo antes de la cirugía. La técnica de elección es la anestesia general balanceada o total intravenosa, se considera esencial asegurar una adecuada profundidad anestésica y un óptimo nivel de relajación muscular. Los cuidados transanestésicos no difieren de las otras técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas de la tiroides. Palabras clave. Tiroidectomía transoral, manejo anestésico, dióxido de carbono.

Abstract

Transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) is a novel, minimally invasive, and cosmetically ideal procedure, with less postoperative pain and rapid recovery. The approach is performed through a natural orifice using three ports in the buccal-oral area with subsequent dissection to the sternal notch and the edges of the sternocleidomastoid muscles. The first case of TOETVA is presented at the General Hospital of Puebla “Dr. Eduardo Vázquez N.”, a 38-year-old female with left Anestesia en México 2025; Volumen 37 (3) : 300-304 septiembre-diciembre 301 thyroid nodule TIRADS IV; the anesthetic implications of the surgical technique are described; Anesthetic management begins with preoperative evaluation, requiring a euthyroid state before surgery. The technique of choice is balanced general or total intravenous anesthesia; it is considered essential to ensure adequate anesthetic depth and an optimal level of muscle relaxation. Transanesthetic care does not differ from other minimally invasive thyroid surgical techniques. Palabras claves: Transoral thyroidectomy, anesthetic management, carbon dioxide.

Introducción

La tiroidectomía es el procedimiento quirúrgico endocrino más frecuente, el incremento en el diagnóstico de patologías tiroideas en persona jóvenes planteó la necesidad de nuevas técnicas quirúrgicas como la TOETVA (1). Un gran porcentaje de estos pacientes tienen alteraciones de la función tiroidea e incluso cambios malignos en la glándula (2). El objetivo principal durante cualquier cirugía tiroidea electiva es la optimización preoperatoria de función tiroidea garantizando eutirodismo (1). La TOETVA se plantea como una alternativa segura a la cirugía abierta (3), es una técnica endoscópica mínimamente invasiva que proporciona acceso directo a la tiroides por su proximidad a la cavidad oral, y además bilateralmente; tiene el valor añadido de ser un abordaje seguro, factible y obtiene resultados cosméticos ideales (4). Anestesiología y cirugía evolucionan, para ajustarse a las necesidades individuales del paciente, con base en la investigación de nuevos fármacos anestésicos; desarrollando dispositivos más precisos para su administración y la invención de dispositivos específicos para el manejo de la vía aérea; favoreciendo positivamente los resultados (5). En base a lo anterior se presenta las recomendaciones para anestesia general en tiroidectomía transoral que no difiere en gran medida de las otras vías de abordaje mínimamente invasiva (5). La técnica anestésica de elección se basa en el uso de anestesia general balanceada o anestesia total intravenosa con o sin insuflación de CO2 y monitorización no invasiva (6). El equipo quirúrgico debe trabajar en conjunto durante la exceresis, control de hemostasia, verificar función de nervios laríngeos recurrentes, asegurando una menor tasa de complicaciones, se debe realizar laringoscopia posoperatoria y control de hormona paratiroidea y calcio sérico (7).

Caso clínico

Mujer de 38 años con nódulo tiroideo izquierdo TI-RADS IV (nódulo que tiene características ecográficas que sugieren una posible malignidad, pero no son tan claras como para categorizarlo como probablemente maligno) programada para TOETVA, paciente asintomática con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento, bocio difuso multinodular TI-RADS-IV y linfoadenopatia submandibular; por hallazgos se solicitó biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) identificando grupos de células foliculares con presencia de núcleos con aumento de tamaño e irregularidad en su membrana, Bethesda V alta sospecha de malignidad; valorada por cirugía oncológica quien determina requerimiento de hemitiroidectomía izquierda. Tiene antecedente de hipotiroidismo de cinco años de diagnóstico en manejo con levotiroxina 100 μg cada 24 horas.

Valoración anestésica

Al examen físico con signos vitales: tensión arterial: 107/72 mm Hg, frecuencia cardiaca (FC): 85 latidos/min, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min, temperatura 36 grados centígrados, saturación de oxígeno: 98 % con fracción inspirada de oxígeno (FIO2) 0,21; 45 Kg de peso, estatura 1.5 metros, palidez mucocutánea, piezas dentarias integras, apertura oral clase I, Mallampati clase I, Patil Aldrete: I, distancia esternomentoniana: I, Bell House Dore: I, cuello: tráquea central, sin ingurgitación yugular, no se palpa bocio, resto de examen físico sin alteraciones. Laboratorios: Biometría hemática: Leucocitos: 6,23³/ ul, Neutrófilos 55 % :34 %, Hemoglobina: 11,8 g/dl, Hematocrito: 37.9 %, volumen corpuscular medio (VCM): 70.3 ft, Plaquetas: 313 10³/ul; Tiempos de coagulación: Tiempo de protrombina(TP): 13.1 s, razón internacional normalizada (INR): 1.03 s, Tiempo de tromboplastina (TTP): 30,5 s, % actividad: 83 %, Fibrinógeno: 300 mg/ dL; Química sanguínea: Glucosa: 83 mg/dL, Nitrógeno ureico: 18 mg/dL, Urea: 13.68mg/dL, Creatinina: 0,7 mg/ dL, BT: 1,0 mg/dL, BD: 0,6 mg/dL, BI: 0.4mg/dL, Ácido úrico: 2,2 mg/dL, Proteínas totales: 4,6 g/dL, Albúmina: 3,5 g/dL; calcio 10,8 mg/dL, fosforo: 4,3 mg/dL, cloro: 107 mmol/l, potasio: 3,5 mmol/l, sodio:143 mmol/l, Aspartatoaminotranspeptidasa: 32UI/L, deshidrogenasa láctica: 190 UI/L. Perfil tiroideo: Hormona estimulante de tiroides (TSH) 0,87 uUI/mL (rango normal 0,35-4,94 uUI/ mL) , T4 libre 1,42 ng/dL (rango normal 0,70-1,48 ng/dL), T4 total 11,38 ug/dL (rango normal 4,87-11,72 ug/dL), T3 total 98,88 ng/dL (rango normal 36 -193.03 ng/dL), T3 libre 3,06 pg/mL (rango normal 1,58-3,91 pg/mL) Paciente que se calificó como riesgo anestésico ASA II, riesgo de tromboembolismo Caprini: muy alto, riesgo cardiovascular LEE: II y riesgo respiratorio Ariscat: moderado; sangrado permisible para un hematocrito de 30 %: 510 ml. Plan anestésico: anestesia general, ayuno de ocho horas, reserva de un concentrado eritrocitario y un plasma fresco congelado.

Manejo anestésico

En la Unidad de Cuidado Postanestésica (UCPA) se medicó con dexmedetomidina a 1 μg/kg/hora (45 μg), ceftriaxona un gramo intravenoso (IV), Ketorolaco 30 mg, dexametasona 8 mg y aplicación intranasal de oximetazolina. monitorización tipo I con presión arterial no invasiva, electrocardiograma, pulsioximetría. Con signos vitales iniciales: tensión arterial 105/77 mm Hg, FC: 61 latidos/min, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min y saturación de oxígeno: 98 % con FIO2 0.21. La inducción anestésica se realizó con fentanilo 200 μg, lidocaína 45 mg, propofol 40 mg y rocuronio 40 mg; se introdujo tubo nasal número seis a través de narina derecha y posteriormente se realizó laringoscopia directa visualizando Cormack y Lehane: II, se redirecciona tubo nasotraqueal con pinzas Magill, logrando asegurar vía aérea al primer intento. Posición: paciente en decúbito dorsal con el cuello hiperextendido con adecuada protección ocular (Figura 1).