El DBS es un método de tratamiento quirúrgico que usa estimulación eléctrica crónica en un blanco anatómico cerebral, el cual consiste en la inserción de electrodos guiados por un marco de estereotaxia e imágenes de tomografía y/o resonancia. En el caso de la Enfermedad de Parkinson, las dianas terapéuticas suelen ser el núcleo subtalámico o el globo pálido interno (1). La colocación de DBS se considera segura y eficaz en los pacientes cuidadosamente seleccionados, con eventos adversos y complicaciones relativamente raras (2).

La cirugía consiste en dos fases. La primera es la colocación de los electrodos, para ello, es necesario realizar primero la colocación del marco de estereotaxia, para que, al obtener las imágenes de tomografía, se realice la planeación de la trayectoria de la inserción de los electrodos, una vez colocados, se realiza un microrregistro y finalmente se hace una macroestimulación, la cual requiere que el paciente se encuentre totalmente despierto y colaborador con las pruebas neurofisiológicas. La segunda fase, es la colocación del generador, que usualmente es a nivel infraclavicular. En cuanto a la técnica anestésica, idealmente durante la primera fase, se recomienda el uso del bloqueo del cuero cabelludo asociado a una sedación endovenosa, la cual se ha reportado que, con el uso de opioides, así como de alfa agonistas como la dexmedetomidina, se presentan ventajas en este tipo de cirugía, en vista de que tienen mínima interferencia sobre el microrregistro, así como durante la macroestimulación (3).   Por esta razón fue que se decidió la técnica anestésica descrita durante el caso clínico, ya que esto nos permitió evaluar de forma adecuada a la paciente durante la instalación del primer electrodo hasta antes de la presentación de la crisis epiléptica. La segunda etapa se suele realizar bajo anestesia general (3).

Existen reportes sobre las complicaciones en cirugía de colocación de DBS, los autores Eiamcharoenwit y cols, reportan que la complicación intraoperatoria más común es la hipertensión arterial durante la primera fase en un 65.2 %, la cual se debe tratar para evitar la aparición de hemorragia intracraneal; y durante la segunda fase de la cirugía, la complicación más frecuente es la hipotensión arterial en un 30.4 %, principalmente asociada a las alteraciones hemodinámicas propias de la enfermedad de Parkinson y a los cambios hemodinámicos inherentes al someterse a una anestesia general. Así mismo, reportaron que durante el postoperatorio predominó la incidencia de delirium en un 13 % (4).  

La incidencia de crisis epilépticas durante la colocación de DBS es 0.4-4 %, la mayoría suele ser de nueva aparición y hasta el 40 % se asocian con anormalidades en el estudio de imagen (neumoencéfalo, edema o hemorragia). Atchley y cols, evaluaron la incidencia y factores de riesgo asociados a crisis epilépticas durante colocación de DBS, encontrando una incidencia de 3.4 % en su estudio retrospectivo. Así mismo encontraron como un factor de riesgo para presentar crisis epilépticas pertenecer a la población joven, debido probablemente a una menor tolerancia al neumoencéfalo, edema o hemorragia durante la colocación de los electrodos. Este factor de riesgo estuvo presente en la paciente, ya que, al ser una mujer en la quinta década de la vida, existía una mayor probabilidad de irritación cortical secundaria al neumoencéfalo. Este último se genera por la apertura y cierre de la duramadre durante la colocación del electrodo a través del trépano. Dichos cambios en el contenido intracraneal suelen ser menos tolerados en pacientes jóvenes que en adultos mayores, quienes generalmente presentan cierto grado de atrofia cerebral y, por lo tanto, una mayor capacidad para compensar estas alteraciones (5).

La mayoría de las crisis intraoperatorias son de tipo focal y autolimitadas, pero ocasionalmente pueden progresar a generalizadas. Estas crisis, se deben tratar inmediatamente debido a los riesgos asociados, por ejemplo, las lesiones orales y linguales, lesiones musculoesqueléticas, el riesgo de broncoaspiración y pérdida de la permeabilidad de la de vía aérea, además de presentar dificultad para la valoración neurológica en el periodo posictal (6).

En cuanto al tratamiento para yugular las crisis epilépticas durante la craniectomía con paciente despierto, estas se pueden hacer extensivas a los pacientes para colocación de DBS, entre ellas se encuentran inicialmente la irrigación con solución salina fría sobre el tejido cerebral, así como bolos con dosis pequeñas de propofol. Ocasionalmente se requiere uso de benzodiacepinas y fármacos antiepilépticos, siendo recomendada la protección de la vía aérea bajo intubación orotraqueal con anestesia general en crisis de duración de más de cinco minutos (7). Afortunadamente, en nuestro caso, no fue necesaria la conversión a anestesia general, puesto que, con las medidas primarias, se logró controlar la crisis. En este caso, omitimos el uso de benzodiacepinas como primera opción en el manejo de crisis epiléptica transoperatoria, por causar gran supresión sobre el microrregistro en la colocación del electrodo. Sin embargo, debido a que la paciente presentó un periodo posictal caracterizado por somnolencia, no se pudo concretar el procedimiento quirúrgico, a pesar de haber empleado la terapéutica adecuada para mitigar la crisis.