Presentación del Caso

Paciente femenina de 74 años que ingresa el 04/12/2025 para manejo quirúrgico de tumoración cervical, con indicación de tiroidectomía total, vaciamiento ganglionar y biopsia excisional.

Como antecedentes patológicos de relevancia presentaba diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con dapagliflozina; hipertensión arterial sistémica controlada con amlodipino y losartán; dislipidemia en tratamiento con atorvastatina; hipotiroidismo sin tratamiento previo; y cardiopatía hipertensiva asociada a fibrilación auricular y bloqueo auriculoventricular Mobitz II, en tratamiento con apixabán y metoprolol.

La paciente refería un cuadro clínico de dos años de evolución caracterizado por disfonía progresiva, asociado a incremento del volumen cervical desde enero de 2025. A la exploración física se identificó una masa cervical de aproximadamente 8 × 5 cm.

La evaluación preanestésica de la vía aérea mostró múltiples predictores de dificultad, incluyendo Mallampati III, protrusión mandibular, apertura interincisiva y distancia esternón-mentón grado II, así como clasificación de Patil y Bellhouse-Doré grado II. El índice predictivo de intubación difícil (IPID) fue de 11 puntos, compatible con vía aérea difícil anticipada.

La biometría hemática, la coagulación y la función renal preoperatorias (tabla 1) sefueron adecuados para el procedimiento quirúrgico programado.

La tomografía computarizada de cuello (imagen 1) evidenció edema extenso de tejidos blandos cervicales y ocupación del espacio visceral peritraqueal, hallazgos que incrementaban de forma significativa el riesgo de obstrucción de la vía aérea posterior a la inducción anestésica.
Dado el alto riesgo de pérdida de la ventilación tras la inducción anestésica, evidenciado por compresión peritraqueal significativa y múltiples predictores de vía aérea difícil (imágenes 2 y 3), se descartó la inducción anestésica convencional y se optó por intubación despierta guiada por fibrobroncoscopio (imagen 4), conforme a recomendaciones DAS y ASA. Se instauró monitoreo estándar y oxigenación suplementaria por puntas nasales a 5 L/min. Se administró sedación titulada con midazolam 1,5 mg y fentanilo 50 μg, manteniendo ventilación espontánea y un nivel de sedación Ramsay 3 (RASS -2) al momento de la instrumentación.
Se realizó anestesia tópica de la vía aérea con lidocaína al 2% en orofaringe. Posteriormente, se efectuó bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo mediante abordaje intraoral a nivel periamigdalino (pilar amigdalino posterior), infiltrando un volumen total de 4 mL de lidocaína. Se complementó con bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior mediante infiltración de lidocaína (volumen total: 4 mL). La dosis total de lidocaína administrada fue de 160 mg.

En estas condiciones, se realizó laringoscopia e intubación orotraqueal despierta asistida con fibrobroncoscopio flexible de 6 mm de diámetro externo (imagen 5), logrando la colocación de un tubo endotraqueal N° 7,0 en el primer intento, con adecuada tolerancia por parte de la paciente, sin reflejo tusígeno significativo y sin episodios de desaturación (SpO₂ mínima de 95%). La correcta posición del tubo endotraqueal fue confirmada mediante capnografía.

La elección de la intubación despierta guiada por fibrobroncoscopio se fundamentó en la presencia de múltiples predictores de vía aérea difícil y en los hallazgos tomográficos de compresión peritraqueal, los cuales incrementaban el riesgo de pérdida de la vía aérea posterior a la inducción anestésica. Esta estrategia se encuentra respaldada por guías internacionales para el manejo de la vía aérea difícil, que recomiendan preservar la ventilación espontánea en escenarios de alto riesgo. La combinación de anestesia tópica y bloqueos regionales permitió una adecuada tolerancia al procedimiento, sin presentar desaturación ni inestabilidad hemodinámica significativa durante la instrumentación.

Posteriormente, se indujo anestesia general balanceada y se inició el procedimiento quirúrgico. Se administraron dosis adicionales de agentes anestésicos en forma titulada según la respuesta hemodinámica y el estímulo quirúrgico. La dosis acumulada total fue: midazolam 3 mg, fentanilo 800 μg, propofol 100 mg y rocuronio 130 mg, este último en bolos fraccionados. La anestesia se mantuvo con sevoflurano al 2%, asociando dexmedetomidina en infusión continua a dosis de 0,1–0,3 μg/kg/h (dosis total acumulada: 100 μg).

Durante el acto quirúrgico se identificó una rama arterial tributaria del tumor, dependiente de la carótida izquierda, cuya manipulación ocasionó hemorragia arterial activa de difícil control. El sangrado total estimado fue de aproximadamente 1.400 mL, condicionando inestabilidad hemodinámica progresiva compatible con choque hipovolémico grado III, caracterizado por taquicardia, hipotensión y disminución del gasto urinario.

Se instauró manejo hemodinámico inmediato con reposición de volumen, terapia transfusional con concentrados eritrocitarios e inicio de norepinefrina a 0,1 μg/kg/min, con el objetivo de mantener una presión arterial media adecuada y preservar la perfusión tisular. Se logró estabilización hemodinámica progresiva, permitiendo la continuidad del procedimiento bajo vigilancia estrecha.

La analgesia intraoperatoria se realizó con fentanilo en bolos intermitentes, ajustados según parámetros clínicos, sin requerimiento de infusión continua. Como coadyuvantes se administraron paracetamol 1 g, ketorolaco 30 mg e hidrocortisona 200 mg intravenosa, además de lidocaína intravenosa 100 mg y buprenorfina 150 μg para analgesia de mayor duración. Se administró ceftriaxona 1 g como profilaxis antibiótica.

Al finalizar el procedimiento, se revirtió el bloqueo neuromuscular con sugammadex 200 mg IV y, tras constatar condiciones clínicas adecuadas, se realizó extubación sin complicaciones inmediatas. El tiempo quirúrgico total fue de 13 horas.

En la unidad de recuperación postanestésica la paciente presentó datos de hipoperfusión sistémica en el postoperatorio inmediato, manifestados por taquicardia sostenida, oliguria y acidosis metabólica, en el contexto de choque hipovolémico intraoperatorio. La gasometría arterial inicial evidenció acidosis metabólica con componente respiratorio asociado, en concordancia con el estado de choque previo.

Los estudios de laboratorio iniciales confirmaron disfunción orgánica aguda, destacando lesión renal aguda y elevación de marcadores de lesión tisular, en el contexto de hipoperfusión secundaria al choque hemorrágico. En las primeras 24–48 horas, la paciente desarrolló episodios de arritmia supraventricular asociados a somnolencia, lo que motivó la ampliación de estudios y el inicio de manejo dirigido.

Durante este periodo se observó mejoría progresiva de la función renal y de los parámetros inflamatorios; sin embargo, persistieron alteraciones bioquímicas compatibles con daño tisular secundario al evento hemodinámico. La acidosis metabólica mostró tendencia a la corrección gradual.

Con el objetivo de descartar complicaciones estructurales, se realizó tomografía computarizada de tórax (imagen 6), que evidenció derrame pleural bilateral, derrame pericárdico y consolidación pulmonar basal izquierda, además de edema cervical significativo, hallazgos que condicionaron ajustes en el manejo respiratorio y la vigilancia estrecha.

Durante la evolución, la paciente presentó episodios intermitentes de taquicardia supraventricular y fibrilación auricular, los cuales fueron manejados de forma conservadora, logrando adecuado control del ritmo y la frecuencia cardiaca. Ante la presencia transitoria de alteraciones del lenguaje, se consideró la posibilidad de un evento cardioembólico transitorio, sin evidencia de secuelas neurológicas.

En días subsecuentes, se evidenció mejoría clínica progresiva (tablas 2 y 3), con recuperación de la función renal, estabilidad hemodinámica sin requerimiento de vasopresores y mejoría del estado respiratorio. Los estudios de función tiroidea permitieron el inicio de tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Hacia el quinto y sexto día postoperatorio, la paciente presentó estabilidad hemodinámica sostenida, adecuada tolerancia a la vía oral y gasto por drenaje cervical dentro de parámetros esperados. Dada la complejidad del caso, se mantuvo vigilancia multidisciplinaria estrecha, con evolución clínica favorable.