Apartados
Resumen
Introducción
Conclusión
Referencias
1Jose Luis Álvarez-Juárez. 1Médico Anestesiólogo del Hospital Ángeles Lindavista, CDMX.
Anestesia en México 2026;38(1): 52-59. https://doi.org/10.64221/aem-38-1-2026-007
Fecha de recepción septiembre 2025, fecha de revisión diciembre 2025, fecha de publicación enero 2026
kissifur696@gmail.com
Palabras clave: Presión de perfusión medular; cirugía endoscópica espinal; técnica biportal; técnica monoportal.
Keywords: spinal perfusion pressure; endoscopic spine surgery; biportal technique; monoportal technique.
Introducción
La anestesiología en cirugía espinal endoscópica enfrenta desafíos únicos: la irrigación constante y el posicionamiento alteran la dinámica de la presión intracanal, factor crítico para la perfusión medular. A diferencia de la cirugía abierta, donde la PPM se estima mediante PAM y presión del líquido cefalorraquídeo (LCR), en endoscopia no existe consenso sobre umbrales seguros de presión de irrigación (2,8). Este artículo aborda esta brecha mediante un enfoque fisiopatológico que integra:
1. La arquitectura vascular medular y sus umbrales críticos de perfusión
2. Mecanismos de autorregulación bajo estrés quirúrgico
3. Protocolos anestésicos diferenciados por técnica endoscópica
La médula espinal recibe irrigación de tres fuentes críticas: la arteria espinal anterior (ASA, 70 % de la sustancia gris), las arterias espinales posteriores (30 % restante) y la red de vasos radiculares (6-10 arterias aórticas) (26). Su autorregulación tiene un rango limitado (PAM 70-110 mm Hg), siendo particularmente vulnerable en el segmento T4-L1 donde la ASA se une a la arteria radicular magna (en 75 % de personas entre T9-L2) (26,28). Por debajo de PAM 65 mm Hg, el flujo medular disminuye 50 % en cinco minutos, con isquemia irreversible tras 30 minutos si permanece <8 mL/100g/min (1,4).
1. Arquitectura Vascular y Umbrales Críticos
La médula espinal mantiene flujo constante mediante:
• Autorregulación miogénica: Rango óptimo de PAM 70-110 mm Hg (3).
• Autorregulación metabólica: Hipercapnia (PaCO₂ > 50 mm Hg) → ↑ flujo 22 % (5).
Mecanismo patológico en monoportal:
Evidencia cuantitativa:
En monoportal, la presión epidural ↑ a 28.4 ± 4.2 mm Hg vs 19.1 ± 3.1 mm Hg en biportal (p<0.001) (8)
Esto reduce el flujo medular a 15.4 ± 2.1 mL/100g/min vs 24.5 en biportal (9,29).
↓ Flujo < 18 mL/100g/min → Pérdida de SSEP en 8.2 ± 1.3 min (10)
Métodos
Estrategia de búsqueda
• Bases de datos: PubMed, Scopus, Embase (enero 2018-diciembre 2024)
• Términos MeSH: («endoscopic spine surgery» OR «minimally invasive spinal surgery») AND («spinal perfusion pressure» OR «medullary perfusion»)
• Inclusión: Estudios en humanos, guías clínicas, artículos en inglés/español
• Exclusión: Casos aislados, técnicas no endoscópicas, modelos animales
Análisis biomecánico
Modelado computacional de presión intracanal usando datos de sistemas de irrigación (Saline Solution Pump® vs. Gravity Flow®), comparando flujos en biportal (doble vía) vs. monoportal (flujo unidireccional) con simulaciones en ANSYS Fluent 2023 R1.
Hallazgos clave
1. En cirugía cervical, la monoportal requiere PAM ≥ 90 mm Hg para lograr PPM > 60 mm Hg, mientras que en biportal alcanza con 85 mm Hg (Figura 1).
2. El 73 % de los casos de paraplejia transitoria ocurrieron en monoportal con PAM < 80 mm Hg (3,20).
3. La relación crítica es:
• Biportal: PPM = PAM – 15 mm Hg
• Monoportal: PPM = PAM – 30 mm Hg (4,7,29)
Fisiología Medular: Mecanismos Subyacentes y Vulnerabilidades Específicas
Nuestros hallazgos adquieren mayor relevancia al integrarlos con la fisiología vascular medular. La médula espinal posee una autorregulación limitada (rango PAM 70–110 mm Hg), siendo particularmente vulnerable en el segmento torácico-lumbar donde la irrigación depende de escasas arterias radiculares (3,7,26). Recientemente, estudios de perfusión por resonancia magnética han confirmado que la variabilidad en la anastomosis de la arteria de Adamkiewicz (localizada entre T9-L2 en el 65 % de la población) explica hasta el 40 % de la variabilidad en la susceptibilidad a isquemia medular durante procedimientos endoscópicos (34,35,50). Un estudio pionero utilizando imágenes de microcirculación láser Doppler intraoperatorio demostró que en pacientes con irrigación medular marginal (definida como <4 arterias radiculares funcionales), la técnica monoportal reduce el flujo medular en un 47 % comparado con un 28 % en biportal, explicando la mayor incidencia de déficit neurológico en esta población (51). Durante la cirugía endoscópica, la presión de irrigación > 35 mm Hg en técnica monoportal comprime los plexos venosos epidurales, elevando la presión intracanal a niveles que colapsan el flujo en la sustancia gris (8,9,29). Este fenómeno se exacerba en pacientes con estenosis arteriales previas no diagnosticadas, que representan hasta el 15 % de la población general mayor de 60 años según hallazgos angiográficos recientes (36,52). La evidencia acumulada sugiere que la ventana terapéutica para la PPM es más estrecha en pacientes diabéticos y con enfermedad arterial periférica, donde el rango óptimo de autorregulación se reduce a PAM 80–100 mm Hg (37,38,53). Un estudio reciente demostró que en pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolución (>10 años), el umbral crítico de PAM para evitar isquemia medular aumenta a 90 mm Hg, independientemente de la técnica utilizada, debido a la alteración endotelial y disfunción de la autorregulación (54).
Evidencia crítica:
• Elevar PAM a 90 mm Hg en monoportal ↑ flujo medular a 21.3 ± 2.8 mL/100g/min (vs. 15.4 sin intervención) (9,29,51). Un estudio reciente demostró que este incremento debe lograrse mediante vasopresores selectivos (norepinefrina) en lugar de fluidos, ya que la expansión volémica puede aumentar la presión venosa epidural y reducir adicionalmente el flujo medular en un 12 % (42,60).
• La combinación PAM 90 mm Hg más dexametasona 8 mg IV reduce el riesgo de isquemia en 63 % vs control (15,31,59). Esta sinergia se debe a que la dexametasona no solo reduce el edema, sino que también mejora la reactividad vascular a los vasopresores en un 22%, según estudios de microcirculación medular recientes (43,61).
• Monitoreo con SSEP detecta isquemia 7.3 min antes de cambios clínicos (10,16,30,62). La sensibilidad de los SSEP aumenta al 92 % cuando se combinan con potenciales evocados motores (MEP), especialmente en procedimientos que involucran el segmento torácico, donde el 78% de las lesiones isquémicas ocurren sin cambios en SSEP aislados (44,45,63).
Consideraciones Específicas por Población y Segmento Vertebral
La aplicación de estos protocolos debe adaptarse según características del paciente y segmento vertebral. En adultos mayores (>65 años), el umbral crítico de PAM se eleva en promedio 10 mm Hg debido a la rigidez arterial y la disminución de la autorregulación (46,47,64). Un estudio multicéntrico reciente demostró que, en esta población, mantener PAM ≥ 95 mm Hg en monoportal reduce la incidencia de déficit neurológico del 22% al 8% (47,65). En pacientes con estenosis aórtica, la técnica biportal es preferible, ya que la monoportal aumenta el riesgo de isquemia medular en un 3.2 veces, incluso con PAM óptima, debido a la limitación del flujo aórtico (48,66).
Además, en cirugía cervical, la hipotensión controlada debe evitarse por completo, ya que el 92% de los casos de déficit neurológico en esta localización ocurren con PAM < 80 mm Hg, independientemente de la técnica utilizada (49,67). Un análisis reciente reveló que, en cirugía cervical, la PPM crítica debe mantenerse > 65 mm Hg para evitar déficit neurológico, lo que requiere PAM ≥ 85 mm Hg en biportal y ≥ 95 mm Hg en monoportal (68). En el segmento torácico (T4-L1), la vulnerabilidad aumenta exponencialmente, con un umbral de PPM de 60 mm Hg para prevenir isquemia, lo que exige PAM ≥ 90 mm Hg en biportal y ≥ 100 mm Hg en monoportal, especialmente en procedimientos prolongados (>90 minutos) (69).
Innovaciones Tecnológicas y Futuras Direcciones
La medición directa de la presión intracanal representa el próximo avance en el manejo de la PPM. Sensores microfabricados de presión epidural (diámetro <1 mm) han demostrado una correlación de 0.93 con la medición directa de PPM en estudios preliminares (23,60). Estos dispositivos permitirían calcular la PPM real (PPM = PAM – presión epidural medida), superando las limitaciones de las estimaciones actuales. Un ensayo clínico en fase III actualmente en curso (NCT05678912) está evaluando si este enfoque reduce las complicaciones neurológicas en un 40% comparado con el manejo basado en protocolos estándar.
Además, los sistemas de irrigación inteligentes que ajustan automáticamente la presión según la profundidad del endoscopio y la resistencia tisular están mostrando resultados prometedores. Un estudio reciente demostró que estos sistemas reducen la presión intracanal en un 18% en monoportal y en un 12% en biportal, manteniendo la visibilidad quirúrgica adecuada (61,65). La integración de estos sistemas con monitoreo de SSEP/MEP en tiempo real representa el futuro del manejo hemodinámico intraoperatorio en cirugía endoscópica espinal.
La técnica endoscópica monoportal exige estrategias anestésicas más agresivas para mantener la PPM, mientras que el biportal permite un manejo hemodinámico más conservador (6,19,30). Los anestesiólogos deben:
1. Personalizar la PAM según técnica y segmento vertebral:
• Biportal: PAM ≥ 75 mm Hg (lumbar) / ≥ 85 mm Hg (cervical)
• Monoportal: PAM ≥ 80 mm Hg (lumbar) / ≥ 90 mm Hg (cervical)
2. Integrar monitoreo neurológico avanzado (SSEP obligatorio en procedimientos >45 min)
3. Usar dexametasona 8 mg IV en monoportal para reducir edema epidural
En cirugía lumbar, el biportal reduce costos por menor tasa de reintervenciones (11,15), mientras el monoportal requiere protocolos de rescate para déficit neurológico (3,20,33). La comprensión de la fisiología medular no es académica: es la base para prevenir paraplejia en pacientes sometidos a cirugía endoscópica.
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