Apartados
Resumen
Abstract
Introducción
Discusión
Conclusión
Referencias
Intubación nasotraqueal a ciegas en paciente despierto con anquilosis temporomandibular tipo IV: Reporte de caso.
Autores:
Ilhuicatzi-Alvarado Adolfo1
Especialista en Anestesiología, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID:0009-0006-0968-9643
González-Valdez Dulce María1
Residente de tercer año de Anestesiología, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID: 0009-0002-6012-3945
Bañuelos-Huerta Ricardo2
Jefe de Enseñanza e Investigación, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID: 0000-0003-1816-6861
Ramírez-Barranco Montserrat 2
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID:0009-0006-1517-8401
Sartillo-Guerra Wendy 2
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID: 0009-0001-5306-1750
Aguilar-Lazcano Eduardo Yahir2
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación, Hospital General de Tlaxcala “Lic. Anselmo Cervantes Hernández”, Tlaxcala, México.
ORCID: 0009-0004-5177-7255
Correspondencia:
González-Valdez Dulce María
investigacionhgt2@gmail.com
ORCID: 0009-0002-6012-3945
https://doi.org/10.64221/aem-38-3-036
Fecha de recepción. Enero 2026 – Fecha de publicación. Agosto 2026
Presentación del caso: Mujer de 52 años con proceso infeccioso en mejilla izquierda y anquilosis ATM grado IV. Ante la incapacidad de apertura oral y múltiples predictores de vía aérea difícil, y ante la ausencia de recursos avanzados, se planificó intubación nasotraqueal a ciegas con la paciente despierta.
Intervenciones y resultados: El procedimiento se realizó bajo sedación consciente con dexmedetomidina y fentanilo. Se implementó anestesia regional de la vía aérea mediante bloqueo de los nervios laríngeos superiores y bloqueo trans laríngeo con lidocaína al 2% y topicalización nasal. Se logró la intubación nasotraqueal fue exitosa al segundo intento, preservando en todo momento la ventilación espontánea y los reflejos protectores, sin presentar complicaciones.
Conclusión: En entornos con recursos tecnológicos limitados, la intubación en el paciente despierto mediante técnicas regionales constituye una estrategia plausible. La preservación del estado de alerta y el patrón respiratorio minimiza el riesgo de una pérdida catastrófica de la vía aérea. Este abordaje destaca que, ante la complejidad anatómica y la falta de dispositivos óptimos, la destreza y experiencia del personal médico es un factor determinante para el éxito del procedimiento y la seguridad del paciente.
Palabras clave: Manejo de las Vías Aéreas, Anquilosis, Trastornos de la Articulación Temporomandibular, Anestesia de Conducción, Intubación nasal a ciegas.
Abstract
Case Presentation: A 52-year-old woman presented with an infectious process in the left cheek and Grade IV TMJ ankylosis. Given the inability to open the mouth and multiple predictors of a difficult airway, and in the absence of advanced resources, awake blind nasotracheal intubation was planned.
Interventions and Results: The procedure was performed under conscious sedation with dexmedetomidine and fentanyl. Regional airway anesthesia was implemented via superior laryngeal nerve blocks and a translaryngeal block using 2% lidocaine, along with nasal topicalization. Successful nasotracheal intubation was achieved on the second attempt, preserving spontaneous ventilation and protective reflexes at all times, without complications.
Conclusion: In environments with limited technological resources, awake intubation using regional techniques constitutes a plausible strategy. Preserving the patient’s alertness and respiratory pattern minimizes the risk of a catastrophic loss of the airway. This approach highlights that, in the face of anatomical complexity and a lack of optimal devices, the skill and experience of the medical staff are determining factors for procedural success and patient safety.
Keywords: Airway Management, Ankylosis, Temporomandibular Joint Disorders, Anesthesia, Conduction, Awake Intubation, Blind nasal intubation
Introducción
La anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM) es un trastorno multifactorial caracterizado por la incapacidad de apertura de la cavidad oral. Esta condición es secundaria a formaciones anormales —ya sea ósea, fibrosa o mixta— en la región glenoidea; su severidad depende del tipo de tejido, la edad de inicio y la duración del proceso. (1,2)
Aunque su etiología es predominantemente traumática, también se asocia a infecciones locales o sistémicas como espondilitis anquilosante, artritis reumatoide o psoriasis; y en muy raras ocasiones puede ser congénita. Clínicamente se manifiesta con limitación de la apertura oral y movilización mandibular, dificultad para mantener una higiene oral adecuada, dolor, y en casos de inicio en la infancia, deformidades dentofaciales y asimetría facial.(2) En la clasificación de severidad el grado IV se relaciona con una anatomía totalmente alterada.(1)
Desde el enfoque anestésico, estos pacientes representan un reto significativo en el manejo de la vía aérea, ya que la restricción mandibular y las posibles alteraciones anatómicas limitan la visualización glótica y dificultan la ventilación con mascarilla. Además, pueden presentar mayor tendencia a la obstrucción de vías respiratorias y presentar Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), lo que representa una potencial vía aérea difícil. (3)
En este contexto, la American Society of Anesthesiologists (ASA), define la vía aérea difícil como cualquier situación clínica en la que un anestesiólogo capacitado experimenta dificultad o falla — ya sea anticipada en la evaluación clínica o inesperada durante el procedimiento—en uno más de los siguientes: ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación con una vía aérea supraglótica, intubación traqueal, extubación o vía aérea invasiva.(4) Es por ello que la evaluación preoperatoria constituye un pilar fundamental en la práctica anestésica y debe realizarse sistemáticamente en todo paciente programado para un procedimiento quirúrgico.
En pacientes con anquilosis tipo IV, o en aquellos en donde la inducción anestésica podría comprometer la ventilación, la intubación con el paciente despierto (awake intubation) constituye una estrategia a considerar en este tipo de paciente. Esta técnica —realizada por vía oral o nasal— permite asegurar la vía aérea preservando la conciencia, la respiración espontánea y los reflejos protectores. Entre sus principales indicaciones se encuentran: (2)
1. Limitación de la apertura bucal, movilidad cervical o presencia de inmovilización.
2. Obstrucción parcial de la vía aérea (por tumores, abscesos, masas faríngeas y laríngeas).
3. Trauma facial o cervical.
4. Riesgo elevado de aspiración donde no se puede hacer inducción de secuencia rápida segura.
5. AOS severa, pacientes con obesidad y alteraciones anatómicas por cirugías previas de cabeza y cuello.(2)
Si bien la técnica no presenta contraindicaciones absolutas, existen escenarios en los que resulta poco práctica o riesgosa, Entre estos destacan pacientes poco cooperadores (incluyendo pediátricos), hipersensibilidad a anestésicos locales y en los casos de obstrucción completa de la vía aérea(2).
El presente caso clínico describe el manejo anestésico de un paciente con anquilosis temporomandibular tipo IV en un entorno con disponibilidad limitada de recursos tecnológicos avanzados, como video laringoscopía o fibrobroncoscopía flexible. Ante la presencia de múltiples predictores de vía aérea difícil, se decide utilizar técnicas de anestesia regional de la vía aérea e intubación en despierto; con el propósito de mantener los reflejos de la vía aérea y la respiración espontánea durante el procedimiento, garantizando así la seguridad del paciente.
A la exploración física presenta signos vitales dentro de parámetros normales y adecuada saturación por oximetría de pulso. Se observa asimetría facial en la región maxilar, apertura oral nula, así como ausencia de piezas dentales (condición que la paciente refiere haber provocado deliberadamente para permitir la alimentación). Se evidencia limitación completa de la movilidad mandibular de tiempo no especificado. Se identifica zona de infección en la mejilla izquierda, sin posibilidad de exploración intraoral por ausencia total de apertura bucal. (Fig. 1)
Se realiza tomografía computarizada en la que se evidencia anquilosis de la articulación temporomandibular (Fig.2) por lo que se establece el diagnóstico de anquilosis de la articulación temporomandibular y se programa intervención quirúrgica para liberación de anquilosis, artroplastia, coronectomía y liberación de sinequias intermaxilares como tratamiento definitivo.
Treinta minutos antes del procedimiento se indica colutorio con lidocaína simple al 1%, 5 ml. (50mg). En quirófano, la paciente se monitoriza conforme a los estándares de la American Society of Anesthesiologist mediante oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiografía continua. Se administra oxígeno suplementario a 3 L/min por puntas nasales, fentanilo 50 μg IV y dexmedetomidina a 0.3 μg/kg/h.
Con la paciente en posición supina y ligera extensión cervical, se identifica el hueso hioides para proceder al bloqueo del nervio laríngeo superior. Se introduce una aguja calibre 25 desde el borde lateral del cuello hacia el cuerno mayor, infiltrando 2 mL de lidocaína simple al 2% por cada lado (dosis total 80 mg). Transcurridos 20 minutos desde el inicio de la sedación y la administración del anestésico local, se realizó el bloqueo transtraqueal, para ello, se palpa el cartílago cricoides y se introduce una aguja calibre 22 perpendicular a la piel hasta atravesar la membrana cricotiroidea. Se inyectan rápidamente 5 mL de lidocaína al 1% (50mg) (Fig. 3A). De forma simultánea, se aplica lidocaína en spray en ambas narinas (2 disparos por narina, 10mg por disparo, total 40mg). “Dosis total de Lidocaína:220mg “ (Fig. 3B).
Tras lograr anestesia tópica adecuada, se procede a intubación nasotraqueal con tubo endotraqueal de 6.5 mm de diámetro interno, guiada por sensibilidad táctil y maniobra de Sellick continua. La intubación se consigue al segundo intento en un tiempo de 5 minutos, y se confirma mediante capnografía y exploración clínica. (Fig. 3C)
Verificada la correcta posición del tubo endotraqueal, se completa la inducción anestésica con fentanilo 300 μg y propofol 60 mg. El mantenimiento se realiza con mezcla de gases (FiO2 52%) y sevoflurano al 2 vol %, manteniendo una CAM entre 0.8 y 1.0. El procedimiento quirúrgico se desarrolla sin complicaciones inmediatas. El tiempo total del procedimiento es de 135 minutos y el tiempo total de intubación es de 115 min.
Recuperación Post-Anestésica (UCPA)
La paciente egresa al área de recuperación con ventilación espontánea y soporte de oxígeno suplementario con mascarilla facial a 5 L/min; registrando un ALDRETE 9 EVA 3/10 RAMSAY 3. Durante su estancia de 120 minutos se mantuvo hemodinámicamente estable, sin datos de dificultad respiratoria y con reflejos protectores de la vía aérea íntegros. Es trasladado al piso de hospitalización con aire ambiente, alcanzando ALDRETE 10 EVA 4 RAMSAY 2, bajo un esquema analgésico basado en Paracetamol y AINE.
Evolución postoperatoria (Área de hospitalización):
Día 1: Cursa postoperatorio inmediato sin presencia de náuseas o vómito postoperatorio, tolerando adecuadamente vía oral con líquidos claros, dolor evaluado por la escala de EVA en 3-4/10 que mejora con la administración de analgésicos sin requerimientos de rescates con analgésicos adicionales.
Día 2: Egresa a domicilio con adecuada recuperación postoperatoria, tolerando vía oral, adecuado control del dolor con analgésicos, sin datos de dificultad respiratoria. No se reportan complicaciones mediatas.
En la valoración postoperatoria realizada a las dos semanas del evento quirúrgico, la paciente refiere disminución de dolor en sitio quirúrgico, habiendo iniciado fisioterapia de forma temprana y sin presentar complicaciones asociadas a sitios de punción ni al procedimiento anestésico.
La evaluación preoperatoria sistemática de la vía aérea es fundamental para identificar predictores de dificultad y definir una estrategia anestésica segura. En este caso, la imposibilidad de apertura oral y las alteraciones estructurales evidenciadas por tomografía permitieron anticipar una vía aérea difícil, y descartaron la intubación orotraqueal convencional mediante laringoscopía directa.
Frente a este escenario, la intubación nasotraqueal con la paciente despierta resultó ser la opción más adecuada, al preservar la ventilación espontánea y los reflejos protectores, disminuyendo el riesgo de pérdida catastrófica de la vía aérea.
El manejo de la vía aérea ha experimentado una evolución significativa, orientada hacia la implementación de dispositivos de asistencia. La evidencia actual demuestra que el uso de estas herramientas —principalmente videolaringoscopios y dispositivos supraglóticos— ofrece tasas de éxito significativamente superiores a las de la intubación convencional o a ciegas, logrando una mayor eficacia al primer intento de intubación.
Un ensayo multicéntrico en pacientes críticos demostró que la videolaringoscopía alcanza una tasa de éxito en el primer intento en 85.1% superando significativamente el 70.8% obtenido mediante laringoscopía. En sintonía con estos hallazgos la broncoscopia flexible se considera el “estándar de oro” para el abordaje de la vía aérea difícil en el paciente despierto. Reforzando esta postura, un estudio retrospectivo en pacientes críticos demostró que la intubación mediante broncoscopía logró una tasa de éxito en el primer intento de 96% comparada con 78% reportado en la intubación laringoscópica convencional. (5,6)
Ante la carencia de dispositivos de asistencia óptica en la unidad, se optó por una intubación nasotraqueal a ciegas. La experiencia del personal de anestesiología permitió que esta técnica fuera una alternativa segura y efectiva; en consecuencia, dadas las limitaciones de recursos y la complejidad anatómica particular del caso, el abordaje seleccionado ofreció el mejor balance entre seguridad, eficacia y control de la vía aérea. (7)
La intubación nasotraqueal generalmente se realiza bajo inducción de anestesia general en quirófano. No obstante, en escenarios de vía aérea difícil o ante anatomía interna desconocida, como en el caso de la paciente, la técnica puede realizarse con el paciente despierto para minimizar el riesgo de complicaciones durante la inducción. Esta técnica permite la administración continua de gases anestésicos sin limitar el acceso a la anatomía intraoral, lo que la convierte en una técnica útil en cirugías maxilofaciales, procedimientos orales o en pacientes con limitación de apertura bucal, macroglosia o inestabilidad cervical. (8,9)
Dada la ausencia de un protocolo universal para la intubación nasotraqueal, es importante individualizar a los pacientes considerando los siguientes aspectos:
● Oxigenación continua: La oxigenoterapia nasal de alto flujo (CNO) reduce significativamente los periodos de hipoxemia.(8)
● Topicalización: Es indispensable anestesiar tanto la cavidad nasal y la orofaringe. La lidocaína (2-4%) es el anestésico local más recomendado por su seguridad, bajo riesgo de toxicidad (dosis máxima recomendada 9 mg/kg). Se recomienda la técnica de SAYGO (Spray as you go) para su aplicación, pues disminuye el riesgo de aspiración.(8)
● Sedación: Su uso es opcional, y no debe emplearse para compensar una topicalización deficiente de la vía aérea. Entre los fármacos recomendados destacan: dexmedetomidina, remifentanilo y benzodiacepinas (como midazolam en monoterapia). El propofol debe usarse con precaución, pues su administración podría causar una sobresedación. (8)
La intubación en el paciente despierto constituye una alternativa segura y beneficiosa ante una vía aérea difícil prevista, como en el caso de los pacientes con anquilosis temporomandibular. La principal ventaja de esta técnica radica en que, al prescindir de sedación profunda, se preserva tanto el estado de alerta como el patrón respiratorio; lo que permite asegurar la vía aérea del paciente de forma controlada, reduciendo significativamente el riesgo de complicaciones e intentos fallidos de intubación. No obstante, su implementación requiere una valoración preoperatoria exhaustiva. El uso de escalas de predicción y el reconocimiento anatómico de una vía aérea difícil, son esenciales para seleccionar la estrategia anestésica que mejor se adecúe al escenario clínico, especialmente cuando no se dispone de tecnologías de asistencia. En contextos donde los recursos son limitados, la elección de la técnica es estratégica. No solo responde a la anatomía alterada, sino que se establece como la opción más segura para mantener un control estricto de la vía aérea, priorizando la destreza técnica del médico por encima de la disponibilidad tecnológica, garantizando la seguridad del paciente incluso en condiciones subóptimas.
Cumplimiento de normas éticas
Consideraciones éticas y consentimiento informado
El comité de ética del Hospital General Tlaxcala aprobó el presente estudio, de acuerdo con la declaración de Helsinki, reglamento sobre los derechos del paciente y principios éticos. Se pidió al paciente y familiares leer el formulario, dieron consentimiento verbal y escrito para el reporte del caso y publicación de imágenes.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
Financiamiento
Los autores no recibieron financiamiento alguno para llevar a cabo la discusión y presentación del presente artículo.
Referencias:
1. Xia L, An J, He Y, Xiao E, Chen S, Yan Y, et al. Association between the clinical features of and types of temporomandibular joint ankylosis based on a modified classification system. Sci Rep. 2019;9(1):10493. doi:10.1038/s41598-019-46519-8
2. Khanna JN, Ramaswami R. Protocol for the management of ankylosis of the temporomandibular joint. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2019;57(10):1113–8. doi:https://doi.org/10.1016/j.bjoms.10.298
3. Kang JM, Lee KW, Kim DO, Yi JW. Airway management of an ankylosing spondylitis patient with severe temporomandibular joint ankylosis and impossible mouth opening. Korean J Anesthesiol. el 21 de enero de 2013;64(1):84–6. doi:10.4097/kjae.64.1.84
4 . Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002
5. E PM, E DB, A TS, Daniel RA, P SK, W RD, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine. el 2 de agosto de 2023;389(5):418–29. doi:10.1056/NEJMoa2301601
6. Ma KC, Chung A, Aronson KI, Krishnan JK, Barjaktarevic IZ, Berlin DA, et al. Bronchoscopic intubation is an effective airway strategy in critically ill patients. J Crit Care. 2017;38:92–6. doi:https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.10.022
7. Cabrini L, Baiardo Redaelli M, Ball L, Filippini M, Fominskiy E, Pintaudi M, et al. Awake Fiberoptic Intubation Protocols in the Operating Room for Anticipated Difficult Airway: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg. 2019;128(5):971–80. doi:10.1213/ANE.0000000000004087.
8. Gómez-Ríos MÁ, Sastre JA, Onrubia-Fuertes X, López T, Abad-Gurumeta A, Casans-Francés R, et al. Guía de la Sociedad Española De Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo de la vía aérea difícil. Parte II. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71(3):207–47. doi:https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.08.001
9. Grensemann J, Gilmour S, Tariparast PA, Petzoldt M, Kluge S. Comparison of nasotracheal versus orotracheal intubation for sedation, assisted spontaneous breathing, mobilization, and outcome in critically ill patients: an exploratory retrospective analysis. Sci Rep. 2023;13(1):12616. doi:10.1038/s41598-023-39768-1