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Reporte de caso
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Resumen
Abstract
Introducción
Discusión
Conclusión
Referencias
Técnica anestésica despierto-dormido para resección de cavernoma parietal. Reporte de caso
Awake-Asleep anesthetic technique for parietal cavernoma resection: Case report
Montes Quijas Diana Carolina 1, Bolado García Patricia Berenice 2, Canul Estrella Jesús Antonio3,
Ortiz Trejo Stephania4, Tobón Mancilla Diana del Rocío5
Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
«Ignacio García Téllez» en Mérida, Yucatán
Calle 34 # 439 x 41, col. Industrial, Ex-terrenos «El Fénix»
Mérida, Yucatán, México.
CP.: 97150
Investigador responsable
Nombre: Diana Carolina Montes Quijas
Matrícula: 97331694
Área de adscripción: Unidad Médica de alta especialidad, Hospital de especialidades centro médico nacional “Ignacio García Téllez” en Mérida. Yucatán
Correo: dianaquijas98@gmail.com. Tel. cel.: 9384005857
Investigadores asociados
Afiliación institucional:
1. Médico residente de tercer año de la Especialidad en Anestesiología. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE). Facultad de Medicina UADY.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades Lic. Ignacio García Tellez CMN, Mérida, Yucatán, México. División de Investigación en Salud.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades del CMN “Ignacio García Tellez”, Mérida, Yucatán, México. Servicio de Quirófanos y Anestesia.
4. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades del CMN “Ignacio García Tellez”, Mérida, Yucatán, México. Servicio de Quirófanos y Anestesia.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades del CMN “Ignacio García Tellez”, Mérida, Yucatán, México. Servicio de Quirófanos y Anestesia.
https://doi.org/10.64221/aem-38-3-039
Fecha de recepción. Julio 2026 – Fecha de publicación Agosto 2026
Los cavernomas cerebrales son malformaciones vasculares que pueden provocar hemorragias intraparenquimatosas y crisis epilépticas, especialmente cuando se localizan en áreas corticales elocuentes. La craneotomía en paciente pediátrico con manejo Despierto–Dormido constituye una estrategia anestésica poco reportada, que permite evaluar de manera intraoperatoria las funciones motoras, sensitivas y del lenguaje, asegurando la cooperación del paciente durante el mapeo cortical y reduciendo el riesgo de déficit neurológico.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 16 años con probable cavernoma parietal izquierdo, en quien se empleó anestesia combinada con sedación titulada mediante Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS, por sus siglas en inglés). Además monitoreo de profundidad anestésica mediante Sedline junto con bloqueo de cuero cabelludo y analgesia multimodal. Durante la fase despierta, el paciente respondió satisfactoriamente a pruebas de lenguaje y cognición, sin complicaciones, permitiendo posteriormente la transición a anestesia general para completar la resección de manera segura. Este caso apoya que la técnica Despierto–Dormido es factible, segura y eficaz en la preservación de la función neurológica, aportando información relevante para la planificación anestésica en pacientes pediátricos con lesiones corticales críticas. La descripción detallada del manejo anestésico y farmacológico podría orientar futuras estrategias en contextos con limitaciones en el uso de fármacos opioides de vida media ultracorta y resalta la importancia del trabajo interdisciplinario entre anestesiólogos y neurocirujanos, para optimizar la seguridad y cooperación del paciente durante la cirugía.
Palabras clave: Malformaciones cavernosas cerebrales, craneotomía, sedación consciente, anestesia general, mapeo cerebral.
Abstract
Cerebral cavernomas are vascular malformations that can lead to intraparenchymal hemorrhage and epileptic seizures, particularly when located in eloquent cortical areas. Craniotomy in a pediatric patient using the Awake-Sleep-Awake (ASA) approach is a less frequently reported anesthetic strategy. This technique allows for intraoperative assessment of motor, sensory, and language functions, ensuring patient cooperation during cortical mapping and thus reducing the risk of neurological deficit.
We present the case of a 16-year-old male patient with a probable left parietal cavernoma. Combined anesthesia was employed, featuring titrated sedation guided by the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), monitoring of anesthetic depth via Sedline, along with scalp block and multimodal analgesia. During the awake phase, the patient responded satisfactorily to language and cognitive testing without complications, subsequently allowing the transition to general anesthesia to complete the resection safely.
This case supports the feasibility, safety, and efficacy of the awake-asleep technique in preserving neurological function, contributing relevant data for anesthetic planning in pediatric patients with critical cortical lesions. The detailed description of the anesthetic and pharmacological management could guide future strategies in settings with limitations in the use of ultra-short half-life opioid drugs and highlights the importance of interdisciplinary collaboration between anesthesiologists and neurosurgeons to optimize patient safety and cooperation during surgery.
Keywords: Cerebral Cavernous Malformations, Craniotomy, Conscious Sedation, Anesthesia, General, Brain Mapping
Introducción
La prevalencia de cavernomas cerebrales en la población general se estima entre 0.4 % y 0.9 %. En Latinoamérica existen pocos datos; en Argentina se reportan tasas similares, con formas hereditarias sintomáticas en 1:5400–1:6200 individuos. La ascendencia hispana se asocia con mayor carga genética (portadores de Q455X), lo que subraya la necesidad de registros epidemiológicos regionales más sólidos.2,3 El cavernoma cerebral es una malformación vascular compuesta por capilares dilatados de paredes delgadas sin tejido nervioso interpuesto, lo que favorece microhemorragias repetitivas y depósito de hemosiderina. Clínicamente pueden permanecer asintomáticos o presentarse con crisis epilépticas, cefalea, hemorragia o déficits neurológicos progresivos, según su localización.4,5
La craneotomía en paciente despierto con sedación mínima durante parte o toda la cirugía es un procedimiento esencial cuando las lesiones se ubican en áreas motoras, sensitivas o del lenguaje, con el objetivo de maximizar la resección y reducir el deterioro neurológico. Esta técnica requiere que el paciente permanezca en estado de vigilia durante la resección de áreas elocuentes para preservar funciones corticales críticas, lo cual solo es posible si está consciente y responde a estímulos verbales y motores, permitiendo la detección inmediata de alteraciones funcionales.6-8
Este abordaje ha sido establecido como prioritario no solo por su eficacia, sino porque el paciente suele tolerarlo. La clave está en el uso de anestésicos que facilitan la cooperación del enfermo durante la cirugía, optimizando las pruebas neurológicas. En la actualidad es un procedimiento seguro gracias a los avances en neuromonitoreo, anestesia y neuroimagen. Desde el enfoque anestésico, la craneotomía despierta implica mantener ventilación espontánea, estabilidad hemodinámica y analgesia adecuada sin comprometer la cooperación durante el mapeo cortical. Esto demanda selección precisa de fármacos y preparación ante complicaciones como náusea, convulsiones, obstrucción parcial de la vía aérea, broncoespasmo, laringoespasmo, hipoxia e hipercapnia. La adecuada selección del paciente es fundamental; se prefieren pacientes cooperadores, con buen estado neurológico y sin crisis convulsivas frecuentes.5,8,9
El manejo de la vía aérea representa otro reto: durante la fase despierta debe mantenerse permeable con mínima manipulación para no interferir con la evaluación neurofuncional, teniendo disponibles opciones como videolaringoscopio, mascarilla laríngea de segunda generación, fibroscopio o vía aérea quirúrgica. La valoración de la vía aérea es crítica, pues la técnica exige ventilación espontánea en las fases despiertas, con planes alternos ante cualquier eventualidad.10,11,15
Para favorecer la cooperación se recomienda monitorizar la sedación mediante la escala Richmond de Agitación y Sedación (RASS), una herramienta clínica validada que permite evaluar de forma sistemática el nivel de alerta y agitación del paciente. Esta escala va de +4 (combativo) a −5 (no responde), donde 0 corresponde a un paciente alerta y tranquilo, y los valores negativos reflejan niveles progresivos de sedación. En el contexto de la craneotomía despierta, suele buscarse un rango entre −2 y 0 para facilitar la cooperación durante la evaluación neurológica.12 Comparada con la técnica Dormido–Despierto–Dormido (DDD) que combina anestesia general al inicio y al cierre, con un despertar intermedio para evaluar función neurológica, ofrece mejor control de la vía aérea y analgesia, pero exige transiciones anestésicas precisas y ajuste farmacológico para asegurar cooperación y re intubación segura.13-15
El manejo farmacológico debe titularse cuidadosamente. El propofol es el hipnótico principal por su perfil farmacocinético favorable, aunque puede generar hipotensión y depresión respiratoria, especialmente con opioides. Remifentanilo permite responder a estímulos breves, mientras que fentanilo en bolos fraccionados es útil en la fase dormido al reducir riesgo de depresión respiratoria. La dexmedetomidina es clave en las transiciones por ofrecer sedación cooperativa con preservación de la ventilación espontánea, aunque requiere vigilancia por bradicardia e hipotensión.13-15,17
Durante el mapeo cortical se evitan por su efecto depresor benzodiacepinas, utilizando combinaciones tituladas de propofol, opioides de acción corta y dexmedetomidina. El bloqueo de cuero cabelludo es esencial para disminuir anestésicos sistémicos y tolerar los pines Mayfield. El neuromonitoreo continuo (BIS, SedLine) y los potenciales evocados permiten ajustar la profundidad anestésica y detectar alteraciones funcionales.16-18
Aunque la craneotomía con el paciente despierto es una práctica bien establecida en adultos, la experiencia publicada en el ámbito pediátrico sigue siendo escasa. En particular, existen muy pocos trabajos que detallan el manejo anestésico mediante la técnica despierto–dormido, razón por la cual consideramos relevante compartir la experiencia de este caso.
El objetivo es describir el manejo anestésico de la técnica despierto–dormido en un paciente pediátrico con cavernoma cerebral, analizando la estrategia farmacológica, las consideraciones neurofisiológicas intraoperatorias y los resultados perioperatorios, con el propósito de contribuir a la evidencia disponible sobre esta modalidad anestésica.
Metodología
De acuerdo con Huamán-Guerrero M., et al,1 El reporte de caso es un artículo de rápida de realización y difusión, enfatizando su importancia al ser necesario en casos de una epidemia o brotes para intervención rápida Permite estudiar y describir exposiciones, enfermedades, situaciones entre otros pocos frecuentes, siendo la primera descripción de una patología o síndrome clínico el origen de hipótesis sobre su causalidad. Está redactado en lenguaje sencillo y conciso, nos permite elaborar preguntas de investigación e hipótesis para futuros trabajos.
Definiciones primordiales
Antes de explicar la realización de un reporte de caso, es importante poder definir algunos puntos, que nos permitirán comprender la importancia de este tipo de publicación. La palabra reporte de caso (case report) , proviene de dos términos, “reporte” y “caso”. “Reportar” es transmitir, es decir la transmisión de información por cualquier medio y “Caso” corresponde a un evento anecdótico sucedido en un momento determinado. Por ello el término “reporte de caso” se definiría como la transmisión o comunicación de un evento anecdótico en la práctica clínica habitual. Este evento anecdótico o caso (del latín casus), muchas veces es la frecuencia de presentación de una patología, y confundido como tal, pero no solo abarca esto, sino que también son muchas cosas más, como la aplicación de un nuevo método diagnóstico, una respuesta diferente al tratamiento, una nueva terapia utilizada, una evolución no esperada, entre otros. Por ello “caso” es un suceso en la práctica clínica habitual que su comunicación permitiría mejorar el manejo de pacientes con la misma condición o parecida.
Definiendo integralmente la palabra reporte de caso proponemos una definición de la siguiente manera: “Publicación biomédica corta y precisa que describe la experiencia clínica de un caso anecdótico o no esperado, organizado de manera ordenada, sistemática, en la que se resalta y analiza la importancia de su comunicación, que puede sustentar el abordaje de un paciente con la misma patología en un futuro cuando sea la única o la más pertinente evidencia disponible.”
Declaración CARE
En el año 2013 y 2014, se publicó mundialmente la declaración CARE, para reportes de caso. Las publicaciones médicas como estudios observacionales, ensayos clínicos entre otras, sufrían grandes variaciones, siendo un estudio de casos y control diferente a otro similar debido a que no había un consenso que definiera las partes necesarias a publicar.
Caso Clínico
Paciente masculino de 16 años con diagnóstico prequirúrgico de probable cavernoma parietal izquierdo y epilepsia focal secundaria, programado para craneotomía izquierda electiva con resección de lesión cortical. Al momento de la valoración preanestésica se encontraba consciente, orientado, cooperador y sin déficit neurológico.
Información del paciente
Como antecedentes de importancia presentó alergia a sulfonamidas (urticaria) y tratamiento crónico con oxcarbazepina 200 mg cada 12 horas (tabla 1).
El padecimiento actual inició en abril de 2025 con disminución de la fuerza en extremidades posterior a una competencia deportiva. Inicialmente recibió rehabilitación física con mejoría parcial; sin embargo, en junio de 2025 presentó un episodio de hemiparesia derecha de aproximadamente 30 minutos de duración.
Evaluación diagnóstica
Los estudios de imagen demostraron hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda. La angiotomografía descartó malformación arteriovenosa y la resonancia magnética evidenció una lesión supratentorial subcortical localizada en el lóbulo parietal izquierdo de 39 × 35 × 40 mm, con morfología irregular y aspecto en “palomitas de maíz”, compatible con cavernoma cerebral (fig.1).
Figura 1. Se realizó la resonancia magnética del paciente en planos sagital y transversal con secuencias ponderadas en T1, T2, DP y FLAIR. En el corte transversal, en el lóbulo parietal izquierdo (A) se encontró una lesión de localización intraaxial y subcortical, de forma ovalada, mal definida, heterogénea, con algunas zonas de baja intensidad con patrón en “sal y pimienta”, con medidas de 30 x 34 x 35 mm. Se identificó un importante artificio de susceptibilidad adyacente en secuencia de eco de gradiente con relación a diferentes estadios de hemorragia. En el corte sagital se observa que los surcos y las cisuras se encuentran con amplitud y profundidad conservadas (B).
Estudios de laboratorio con fecha 20/06/2026: Hemoglobina de 15.9 g/dL, hematocrito de 45.1 %, plaquetas de 217,000/μL, INR de 0.97 segundos y creatinina sérica de 0.70 mg/dL.
Intervenciones terapéuticas
Al ingreso a quirófano se registraron tensión arterial de 139/71 mmHg, frecuencia cardiaca de 79 lpm y saturación de oxígeno de 100 %. Se colocó monitoreo estándar, línea arterial radial izquierda ecoguiada y catéter venoso central trilumen en vena subclavia derecha mediante técnica de Seldinger. Asimismo, se realizó monitoreo de función cerebral mediante SedLine, obteniéndose un índice PSI basal de 91.
Se decidió realizar el procedimiento mediante modalidad despierto–dormido con el objetivo de permitir la evaluación neurofuncional durante el mapeo cortical y completar posteriormente la resección bajo anestesia general (tabla 2).
Treinta minutos antes del inicio quirúrgico se administraron paracetamol 1 g, dexametasona 8 mg, ondansetrón 8 mg, ácido tranexámico 1 g y ceftriaxona 2 g intravenosos como parte del esquema de analgesia multimodal y profilaxis perioperatoria.
Fase despierto y mapeo cortical. El mantenimiento anestésico durante la fase despierta se realizó con dexmedetomidina, propofol y fentanilo en los rangos descritos, manteniendo adecuada cooperación, ventilación espontánea con oxígeno suplementario mediante puntas nasales a 4 litros/minuto y FiO2 35%, adecuada cooperación y estabilidad hemodinámica.
La sedación fue disminuyendo progresivamente a solicitud del equipo de neurocirugía para permitir la realización del mapeo cortical y evaluación neurofuncional. Durante esta fase se realizaron pruebas de lenguaje y cognición mediante interrogatorio dirigido, identificación de figuras, colores y objetos. El paciente respondió adecuadamente sin evidencia de alteraciones del lenguaje ni déficit neurológico asociado a la resección.
Se administraron 2,500 mL de solución Hartmann y 200 mL de solución salina al 0.9 %. El sangrado estimado fue de 1,000 mL y la diuresis acumulada de 420 mL (0.8 mL/kg/h), por lo que se transfundieron dos concentrados eritrocitarios.
Conversión a anestesia general:
Después de 5 horas y 30 minutos del procedimiento, el paciente manifestó cansancio y disconfort relacionado con la posición quirúrgica. Debido a que las pruebas neurofuncionales requeridas habían concluido satisfactoriamente, se decidió continuar el procedimiento bajo anestesia general.
Se administraron fentanilo 150 μg, propofol 60 mg y rocuronio 30 mg intravenosos. Posteriormente se realizó videolaringoscopia con hoja hipercurva, obteniendo visualización glótica completa (POGO 100 %), con intubación orotraqueal exitosa al primer intento mediante tubo endotraqueal 8.5 mm.
La ventilación mecánica se estableció en modo controlado por presión con FiO₂ de 40 %, presión inspiratoria de 13 cmH₂O, frecuencia respiratoria de 19–23 respiraciones por minuto y PEEP de 5 cmH₂O. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano a 0.8 CAM, dexmedetomidina 0.5 μg/kg/h y fentanilo 3 μg/kg/h, manteniendo valores de PSI entre 35 y 45.
Durante esta fase del procedimiento se presentan episodios de hipotensión arterial que requirieron perfusión de noradrenalina entre 0.02 y 0.04 μg/kg/min, logrando adecuada estabilidad hemodinámica. El procedimiento concluye sin complicaciones anestésicas y/o quirúrgicas.
Tras la suspensión de los agentes anestésicos, el paciente recuperó ventilación espontánea y reflejos protectores de la vía aérea, realizándose la extubación sin incidentes. Fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con oxígeno suplementario a 3 litros/minuto mediante puntas nasales.
La evaluación al momento del egreso de sala: ALDRETE: 9/10 — ENA: 0/10 — RAMSAY: 3
Seguimiento y resultados
Durante las primeras 24 horas del postoperatorio permaneció hemodinámicamente estable, sin apoyo vasopresor, consciente, orientado y sin déficit neurológico nuevo. El manejo analgésico consistió en paracetamol 1 g cada 6 horas y ketorolaco 30 mg cada 8 horas intravenosos. La evolución post anestésica fue satisfactoria, sin complicaciones atribuibles al acto anestésico.
La craneotomía con paciente despierto representa un procedimiento sumamente complejo en neuroanestesia, requiere mantener un equilibrio entre sedación, analgesia y cooperación para permitir el mapeo cortical sin comprometer la seguridad del paciente. Aunque la modalidad dormido–despierto–dormido continúa siendo la estrategia anestésica más utilizada, la evidencia sobre la modalidad despierto–dormido, especialmente en población pediátrica, sigue siendo limitada. En el presente caso fue posible completar la evaluación neuro funcional durante la fase inicial despierta y continuar posteriormente bajo anestesia general, lo que demuestra la factibilidad de esta estrategia en pacientes cuidadosamente seleccionados, en concordancia con las recomendaciones actuales y con los escasos reportes publicados en población pediátrica.10,20,23
En el caso descrito, todas las pruebas de lenguaje y cognición se completaron satisfactoriamente durante la fase de vigilia, lo que permitió finalizar el mapeo funcional antes de inducir anestesia general. La transición posterior se realizó debido al cansancio y al disconfort relacionados con la posición quirúrgica, sin que existieran complicaciones anestésicas ni pérdida de la cooperación del paciente. Este comportamiento coincide con lo descrito por Natalini, et al.21 y Min, quienes señalan que, una vez obtenida la información neurofuncional necesaria, es posible continuar el procedimiento bajo anestesia general sin comprometer los objetivos quirúrgicos, favoreciendo además el confort del paciente.22
La estrategia anestésica basada en sedación titulada con propofol y dexmedetomidina, asociada a bloqueo de escalpe y monitorización mediante SedLine, proporcionó condiciones adecuadas para mantener ventilación espontánea, estabilidad hemodinámica y cooperación durante la fase despierta. Estos resultados son consistentes con el ensayo clínico de Goettel et al. y con el metaanálisis de Akavipat et al.13, quienes demostraron que la dexmedetomidina constituye una alternativa eficaz para la craneotomía con paciente despierto al favorecer una sedación cooperativa con baja incidencia de depresión respiratoria y adecuada recuperación para el mapeo cortical.7
Aunque la mayoría de los protocolos actuales recomiendan el empleo de remifentanilo por su rápida farmacocinética y facilidad para ajustar la profundidad analgésica, su disponibilidad continúa siendo limitada en numerosos centros. En el ensayo clínico aleatorizado de Manninen et al., la combinación de propofol y remifentanilo o fentanilo proporcionó niveles comparables de sedación, estabilidad hemodinámica, satisfacción del paciente y recuperación, sin diferencias significativas en la incidencia de complicaciones respiratorias. En el presente caso, el uso de fentanilo en perfusión, integrado a un esquema de analgesia multimodal y sedación titulada, permitió mantener ventilación espontánea, adecuada cooperación durante el mapeo cortical y una transición segura a anestesia general. Estos hallazgos apoyan que el fentanilo puede constituir una alternativa viable cuando no se dispone de opioides ultracortos, siempre que su administración sea cuidadosamente titulada y acompañada de monitorización clínica estrecha. No obstante, la evidencia sobre esta estrategia, particularmente en la modalidad despierto–dormido y en población pediátrica, continúa siendo limitada, por lo que se requieren estudios adicionales para establecer recomendaciones más sólidas.7,24
El control del dolor, la prevención de náuseas y vómito, así como la anticipación de crisis convulsivas, constituyen pilares fundamentales para la seguridad de la craneotomía con paciente despierto. En este caso, el empleo de analgesia multimodal, la profilaxis antiemética y la disponibilidad de medidas para el manejo inmediato de crisis convulsivas permitieron mantener condiciones adecuadas durante la fase de vigilia, en concordancia con las recomendaciones actuales para este tipo de procedimientos. Asimismo, la monitorización mediante electroencefalografía procesada (SedLine) complementó la valoración clínica durante las diferentes fases anestésicas, favoreciendo la titulación de los agentes anestésicos y la vigilancia de la profundidad anestésica.10,17,22
El manejo de la vía aérea constituye uno de los aspectos más críticos de la craneotomía con paciente despierto. En nuestro paciente no fue necesaria ninguna intervención durante la fase de vigilia y la intubación mediante videolaringoscopia al finalizar el mapeo cortical se realizó sin complicaciones. Este resultado coincide con las recomendaciones actuales, que priorizan preservar la ventilación espontánea durante la evaluación neurofuncional y disponer de un plan estructurado para el rescate de la vía aérea en caso de requerirse.19,22
Otro aspecto relevante fue la coordinación entre anestesiología, neurocirugía, neuropsicología y enfermería. La comunicación continua permite sincronizar las fases anestésicas con las pruebas neurofuncionales y adaptar oportunamente la estrategia anestésica conforme avanzaba el procedimiento. Diversos programas de craneotomía con paciente despierto han señalado que el trabajo interdisciplinario constituye uno de los principales determinantes del éxito de esta técnica.11
El presente reporte sugiere que la técnica despierto- dormido es segura y efectiva en craneotomía y resección de tumores en pacientes jóvenes. La mayoría de los casos publicados utilizan la modalidad dormido-despierto-dormido lo que hace relevante reportar nuestra experiencia, ya que la secuencia despierto-dormido ofrece ventajas, menor variabilidad hemodinámica, reducción en el uso de anestésicos y una fase de vigilia mucho más cooperadora durante el mapeo cortical.
El manejo anestésico aplicado, con titulación cuidadosa, elección de fármacos y su administración precisa permitieron mantener sedación estable, analgesia suficiente y una recuperación controlada, minimizando riesgos de depresión respiratoria o agitación. La colocación de bloqueo de escalpe, neuromonitoreo y vigilancia de la presión arterial invasiva permitió detectar alteraciones tempranamente y ajustar las concentraciones plasmáticas, garantizando estabilidad incluso frente a episodios de hipotensión tratados con noradrenalina, todo ello siendo clave para lograr un resultado favorable. La combinación de anestesia general debido a la incomodidad del paciente por la posición quirúrgica permitió cumplir los objetivos quirúrgicos sin afectar la cooperación ni el confort del paciente durante las pruebas neurológicas. El control de la vía aérea se confirmó como uno de los puntos más críticos, asegurando su permeabilidad durante la fase de vigilia.
Este caso sugiere que el éxito de la técnica no depende solo de la farmacología, sino de la combinación de varios factores: preparación del paciente, comunicación constante con el equipo quirúrgico y capacidad del anestesiólogo para anticipar y resolver complicaciones.
Finalmente, la modalidad despierto-dormido, poco reportada en la literatura, destaca como una estrategia puede ser viable en entornos donde la disponibilidad de ciertos anestésicos es limitada. El plan anestésico siempre debe ser personalizado con el objetivo de poder mejorar el pronóstico funcional y la seguridad perioperatoria.
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